Portal Hypertension
Monograph engine output · cross-referenced ผ่าน live search (24 มิ.ย. 2026) · อ้างอิงหลัก: AASLD Practice Guidance 2024 (Kaplan et al., Hepatology 2024;79:1180-211), EASL TIPS CPG 2025, Baveno VII Consensus 2021
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
แก่นของ portal hypertension ไม่ได้อยู่ที่ปัจจัยใดปัจจัยเดียว แต่เป็นผลจากสองกระบวนการที่ดำเนินควบคู่และเสริมกัน ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของ intrahepatic vascular resistance และ ภาวะ hyperdynamic splanchnic circulation ซึ่งทั้งสองอย่างรวมกันทำให้ portal pressure gradient (HVPG) สูงขึ้นจนเกิดภาวะแทรกซ้อน
Intrahepatic resistance มีทั้งส่วนที่คงที่และส่วนที่ปรับได้ ส่วนที่คงที่ (static component) เกิดจาก fibrosis และ cirrhosis ที่ทำลายสถาปัตยกรรมของ sinusoid จนทางไหลเลือดผิดรูป ส่วนที่สำคัญมากกว่าในแง่ therapeutic คือ dynamic component (~30%) ซึ่งเกิดจากการที่ hepatic stellate cells (HSC) ถูกกระตุ้นโดย TGF-β แล้ว differentiate ไปเป็น myofibroblast ที่หดตัวผ่าน Rho-kinase pathway ทำให้ sinusoid คับแคบลง นอกจากนี้ภายในตับยังมี eNOS ที่ทำงานลดลง ทำให้ NO ใน sinusoid ต่ำ เกิด vasoconstriction เพิ่มเติม
Splanchnic vasodilation เกิดขึ้นในทิศทางตรงข้าม — ผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียในลำไส้ (LPS) ที่รั่วผ่าน gut barrier ที่เสียหาย บวกกับแรงเฉือนจาก portal flow ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ eNOS ใน splanchnic bed ถูก upregulate จนผลิต NO มากขึ้น เกิด profound vasodilation ของหลอดเลือดในช่องท้อง ผลคือ effective arterial blood volume ลดลง กระตุ้น RAAS, SNS และ ADH ทำให้ไตคั่งโซเดียมและน้ำ plasma volume ขยายตัว เกิด hyperdynamic circulation ที่มี cardiac output สูงและ SVR ต่ำ ซึ่งยิ่งเพิ่ม portal inflow ต่อไป
เมื่อ portal pressure สูงพอ ร่างกายจะเปิด portosystemic collaterals ผ่านกลไก VEGF-driven angiogenesis และการขยายตัวของ pre-existing channels ทำให้เกิด esophageal varices, gastric varices, splenorenal shunt และ caput medusae
การจำแนกตามตำแหน่งของ obstruction:
| ตำแหน่ง | สาเหตุหลัก |
|---|---|
| Pre-hepatic | Portal vein thrombosis, splenic vein thrombosis |
| Intra-hepatic pre-sinusoidal | Schistosomiasis, porto-sinusoidal vascular disorder (PSVD) |
| Intra-hepatic sinusoidal | Cirrhosis (พบบ่อยที่สุด) |
| Intra-hepatic post-sinusoidal | Sinusoidal obstruction syndrome (SOS/VOD) |
| Post-hepatic | Budd-Chiari syndrome, right heart failure, constrictive pericarditis |
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Compensated cirrhosis + CSPH (HVPG ≥10 mmHg) เป็น phenotype ที่สำคัญที่สุดในปัจจุบัน เพราะ AASLD 2024 เน้นว่า CSPH คือ threshold ที่ต้องเริ่ม intervention ก่อนที่จะเกิด decompensation แม้ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ
Acute Variceal Hemorrhage (AVH): varix เกิดเมื่อ HVPG >10 mmHg และแตกเมื่อ HVPG >12 mmHg กลไกการแตกอธิบายด้วย Laplace’s law: wall tension (T) = pressure × radius / wall thickness — เมื่อ tension เกิน wall elasticity varix จะแตก 6-week mortality 10–15%
Ascites: splanchnic vasodilation ลด effective arterial volume → RAAS activation → Na⁺ retention ระยะแรกตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ ระยะหลังกลายเป็น refractory ascites เมื่อ RAAS ถูกกระตุ้นจนถาวร
Hepatic Encephalopathy (HE): portosystemic shunting ทำให้ ammonia จากลำไส้ bypass การกำจัดโดยตับ เมื่อถึงสมองจะทำให้ astrocyte บวมจาก glutamine synthesis และเกิด neuroinflammation ขัดขวาง neurotransmission
Hepatorenal Syndrome (HRS): เป็น phenotype ที่รุนแรงที่สุด เกิดจาก splanchnic vasodilation ที่รุนแรงจน compensatory renal vasoconstriction ทำให้ GFR ตกแบบ functional (ไตปกติทางกายภาพ) แบ่งเป็น HRS-AKI และ HRS-CKD
Porto-sinusoidal Vascular Disorder (PSVD): non-cirrhotic PHT ที่มี preserved synthetic function แต่มีสัญญาณ PHT — ต้องนึกถึงเมื่อ PHT ไม่สัมพันธ์กับระดับ fibrosis
Budd-Chiari Syndrome: classic triad — RUQ pain เฉียบพลัน, ascites ที่เกิดขึ้นเร็ว, hepatomegaly มักพบ myeloproliferative disorder เป็นพื้นฐาน
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
HVPG ยังเป็น gold standard วัดจากส่วนต่างระหว่าง wedged hepatic venous pressure (WHVP) และ free hepatic venous pressure (FHVP):
| HVPG (mmHg) | ความหมายทางคลินิก |
|---|---|
| <5 | ปกติ |
| 5–9 | Portal hypertension (ยังไม่ถึง CSPH) |
| ≥10 | CSPH — threshold สำหรับ intervention |
| >12 | Variceal bleeding risk |
| ≤12 หรือลดลง ≥20% | Hemodynamic response ต่อ NSBB |
Non-invasive assessment (AASLD 2025 + Baveno VII 2021):
- Liver Stiffness Measurement (LSM) โดย Transient Elastography (TE):
- LSM <15 kPa + platelets >150,000 → ความเสี่ยง CSPH ต่ำ อาจข้าม EGD ได้ (Baveno VII rule-out)
- LSM ≥25 kPa → ความน่าจะเป็น CSPH สูง
- LSM ≥25 kPa + platelets <150,000 → treat as high-risk varices โดยไม่ต้องทำ EGD ก่อน (Baveno VII rule-in)
EGD: high-risk varices
- เส้นผ่านศูนย์กลาง >5 mm, red wale signs, ตำแหน่ง gastro-esophageal junction, Child B/C
Imaging:
- US + Doppler: portal vein diameter >13 mm, hepatofugal flow, splenomegaly, ascites, collaterals
- CT/MRI venography: สำหรับ Budd-Chiari, PV thrombosis, วางแผน TIPS
SBP diagnosis: PMN ≥50 cells/mm³ ใน ascitic fluid (ตาม EASL 2022 ปรับ threshold จาก 250 เดิม) + culture หรือไม่มีเชื้อ secondary cause
💊 Management & Pharmacodynamics
อ้างอิงจาก AASLD Practice Guidance 2024, EASL TIPS CPG 2025, Baveno VII 2021
Primary prophylaxis (ป้องกัน first bleed):
- CSPH โดยไม่มี high-risk varices: Carvedilol 6.25–12.5 mg/day เป็น preferred NSBB ตาม AASLD 2024 (เหนือกว่า propranolol) เพราะออกฤทธิ์ทั้ง β1+β2-blockade (ลด cardiac output + splanchnic vasoconstriction) และ α1-blockade (ลด intrahepatic resistance โดยตรง)
- High-risk varices: NSBB (carvedilol preferred) หรือ EVL — ประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน เลือกตาม contraindication
Acute Variceal Hemorrhage (AVH):
- Vasopressor: Terlipressin 1–2 mg IV q4–6h (first-line ตาม AASLD; ออกฤทธิ์ผ่าน V1 receptor → splanchnic vasoconstriction → ลด portal inflow) หรือ Octreotide 50 mcg IV bolus + 50 mcg/hr infusion
- Antibiotic: Ceftriaxone 1 g/day IV × 5–7 วัน (ลด bacterial translocation → ลด SBP → ลด rebleeding และ mortality)
- EGD ภายใน 12 ชั่วโมง → EVL เป็นหัตถการหลัก
- Preemptive TIPS (ภายใน 72 ชั่วโมง ดีที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง) ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง (Child-Pugh C <14 หรือ Child B + active bleeding ขณะ EGD) — AASLD 2024 major update เปลี่ยน paradigm จาก salvage เป็น preemptive strategy
- Blood product: target Hb 7–8 g/dL — ห้าม over-transfuse (เพิ่ม portal pressure); ไม่ต้อง correct INR/PLT เป็นประจำ
Secondary prophylaxis:
- NSBB + EVL ร่วมกัน (ดีกว่า monotherapy ทั้งคู่)
- TIPS สำหรับผู้ที่ล้มเหลวต่อ NSBB + EVL
Ascites:
- Spironolactone 100 mg + Furosemide 40 mg (รักษาอัตราส่วน 100:40 เพื่อ normokalemia; Spironolactone block aldosterone receptor → ลด Na⁺ retention)
- LVP + IV albumin 6–8 g ต่อ ascitic fluid ที่ดูด 1 ลิตร
- TIPS สำหรับ refractory ascites
SBP: Cefotaxime 2 g q8h IV × 5 วัน + IV albumin 1.5 g/kg วันที่ 1 และ 1 g/kg วันที่ 3 (ป้องกัน HRS โดยรักษา effective arterial volume)
HRS-AKI: Terlipressin + albumin (AASLD 2024 preferred) — terlipressin เพิ่ม renal perfusion ผ่าน V1-mediated splanchnic vasoconstriction
TIPS mechanism: สร้าง intrahepatic shunt ระหว่าง portal vein และ hepatic vein โดยตรง → ลด portal pressure ทันที; target post-TIPS gradient <10 mmHg; ใช้ covered (PTFE) stent เพื่อลด occlusion rate
📚 Landmark Trials & Literature
PREDESCI (Lancet 2019): propranolol/carvedilol vs placebo ใน compensated cirrhosis ที่มี CSPH แต่ยังไม่มี high-risk varices → NSBB ลด decompensation ได้อย่างมีนัยสำคัญ — เป็นฐานของ AASLD 2024 ที่แนะนำ NSBB แม้ยังไม่มี high-risk varices
Garcia-Pagan et al. (NEJM 2010): preemptive TIPS ภายใน 72 ชั่วโมงใน high-risk AVH → ลด treatment failure และ mortality เมื่อเทียบกับ standard EVL + NSBB — วางรากฐาน preemptive TIPS strategy
Baveno VII Consensus (2021): กำหนด non-invasive criteria สำหรับ rule-out/rule-in high-risk varices (LSM + platelet-based), ปรับ target transfusion และรวม carvedilol เป็น first-line NSBB
MITRA trial (2022): carvedilol ให้การลด HVPG ได้มากกว่าและมี hemodynamic response rate สูงกว่า propranolol — evidence หลักที่ AASLD 2024 ใช้ยก carvedilol
ATTIRE (NEJM 2021): albumin infusion แบบ targeted (Alb ≥30 g/L) ในผู้ป่วย cirrhosis ที่ admit → ไม่ลด complications เมื่อเทียบกับ standard — ชี้ว่า albumin ใช้เฉพาะ indication จริงไม่ใช้ทุกคนที่ admit
PILOT trial (2022): TIPS vs LVP สำหรับ refractory ascites → TIPS ให้ transplant-free survival ดีกว่า
🖼️ Visual Reference
Mechanism of Portal Hypertension in Cirrhosis
<image url=“https://www.frontiersin.org/files/Articles/1060073/fmed-10-1060073-HTML/image_m/fmed-10-1060073-g001.jpg”/>
Effects of Portal Hypertension — Compensated to Decompensated
<image url=“https://www.frontiersin.org/files/Articles/1060073/fmed-10-1060073-HTML/image_m/fmed-10-1060073-g002.jpg”/>
