Cirrhosis
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Cirrhosis เป็น endpoint ของ chronic liver injury ทุก etiology โดยมี pathophysiological driver หลัก 2 ระดับที่ทับซ้อนกัน ได้แก่ hepatic fibrogenesis และ portal hypertension ซึ่งทั้งสองนำไปสู่กันและกันในลักษณะ positive feedback loop
Hepatic fibrogenesis: chronic hepatocyte injury (viral, alcohol, MAFLD/MASLD, autoimmune, cholestatic, genetic) release DAMPs กระตุ้น hepatic stellate cells (HSCs) ผ่าน TGF-β1 signaling ให้ activate เป็น myofibroblasts ที่ produce collagen type I/III สะสมใน space of Disse ทำให้ LSECs สูญเสีย fenestrations (capillarization) และ eNOS activity ลดลง → reduced nitric oxide → hepatic vasomotor tone สูงขึ้น
Intrahepatic portal hypertension: (1) structural component จาก fibrosis + regenerative nodules เพิ่ม intrahepatic vascular resistance (2) functional/dynamic component จาก LSECs dysfunction + HSC contraction ตอบสนอง endothelin-1 และ angiotensin II → sinusoidal resistance เพิ่มขึ้น
Systemic hemodynamics: portal hypertension → splanchnic vasodilation ผ่าน NO, prostacyclin, endocannabinoids → effective circulatory volume ลด → RAAS + sympathetic NS + ADH activation → sodium/water retention → ascites (underfill theory) → เมื่อรุนแรงขึ้น: portosystemic collaterals → hyperdynamic circulation (CO สูง, SVR ต่ำ) → renal vasoconstriction → hepatorenal syndrome
HVPG (gold standard): ≥ 6 mmHg = portal hypertension; ≥ 10 mmHg = CSPH; ≥ 12 mmHg = variceal bleeding risk
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Baveno VII Staging (2022)
| Stage | ลักษณะ | 1-yr Mortality |
|---|---|---|
| Compensated ไม่มี CSPH | ไม่มี complications | < 1% |
| Compensated + CSPH | HVPG ≥ 10 แต่ยังไม่ decompensate | 1–5% |
| Decompensated (1st) | Ascites, HE, variceal bleeding | ~20%/yr |
| Further decompensation | Complications ซ้ำ / multiple | ~57%/yr |
| ACLF | Acute decompensation + organ failure ≥ 1 | Grade 1–22%, Grade 3–77% (28-day) |
Recompensation (Baveno VII 2022): etiology ถูกกำจัด → cirrhosis สามารถ recompensate ได้ → prognosis ใกล้เคียง compensated cirrhosis + CSPH (J Hepatol 2025) — paradigm shift สำคัญมาก
HE mechanism: portosystemic shunting → ammonia + neuroactive toxins เข้า brain → astrocyte swelling + neuroinflammation ผ่าน TLR4 signaling
Cirrhotic cardiomyopathy: QTc prolongation, diastolic dysfunction, impaired contractile response ต่อ stress (β-adrenergic receptor downregulation)
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Noninvasive CSPH Assessment (Baveno VII + AASLD 2024)
| เครื่องมือ | Threshold | ความหมาย |
|---|---|---|
| LSM (TE) + PLT | LSM < 15 kPa + PLT > 150×10⁹/L | Rule out CSPH → skip EGD |
| LSM | ≥ 25 kPa | Diagnose CSPH |
| Grey zone | 15–25 kPa ± PLT < 150 | พิจารณา HVPG หรือ EGD |
| HVPG | ≥ 10 mmHg | CSPH confirmed (gold standard) |
| FIB-4 | < 1.30 / > 2.67 | Screening |
Severity Scores
| Score | ใช้ |
|---|---|
| Child-Pugh | Surgical risk; clinical staging |
| MELD / MELD-Na | Organ allocation; 90-day mortality |
| MELD 3.0 | UNOS/OPTN 2022; รวม female sex + albumin → ลด sex disparity |
| CLIF-C OFs | ACLF grading |
SBP + HRS-AKI
- SAAG ≥ 1.1 g/dL = portal hypertension etiology (sens 97%)
- SBP: PMN ≥ 250 cells/μL → ให้ ATB ทันทีไม่ต้องรอ culture
- HRS-AKI (ICA 2019): Cr เพิ่ม ≥ 0.3 mg/dL ใน 48 ชม. + ไม่ตอบสนองต่อ albumin 1 g/kg/day × 2 วัน + exclude intrinsic renal disease
💊 Management & Pharmacodynamics
Compensated + CSPH
- Carvedilol 3.125→6.25 mg PO bid (α1 + β1/β2 blockade): ลด HVPG ได้ดีกว่า propranolol; AASLD 2024 แนะนำเพื่อ prevent first decompensation
- HCC surveillance: Ultrasound ± AFP ทุก 6 เดือน
- Etiology treatment: DAA (HCV), abstinence (ALD), weight loss/GLP-1 (MASLD), UDCA (PBC)
Ascites
- Grade 1–2: Spironolactone 100→400 mg/day ± Furosemide 40→160 mg/day (ratio 100:40); goal -500 g/day
- Grade 3 / Refractory: LVP + albumin 8 g/L tapped (ถ้า > 5 L ต้องให้ albumin)
- Refractory ≥ 3 LVP/เดือน: พิจารณา TIPS
SBP
- Cefotaxime 2 g IV q8h × 5–7 วัน + Albumin 1.5 g/kg วัน 1 และ 1 g/kg วัน 3 (Sort et al.)
- Secondary prophylaxis: Norfloxacin 400 mg OD long-term
Acute Variceal Bleeding
- Terlipressin 2 mg IV q4-6h (V1 agonist) + Ceftriaxone 1 g IV/day × 5–7 วัน
- EGD ≤ 12 ชั่วโมง + EVL
- Early TIPS ≤ 72 ชั่วโมง ใน high-risk (Child C < 14 หรือ Child B + active bleeding at EGD)
- Primary prophylaxis high-risk varices: NSBBs หรือ EVL
- Secondary prophylaxis: NSBBs + EVL ร่วมกัน
HRS-AKI
- Terlipressin 1→2 mg IV q4-6h (FDA approved USA 2022, AASLD first-line) + Albumin 20–40 g/day
- ถ้าไม่มี: Norepinephrine IV + albumin (ICU) หรือ midodrine + octreotide + albumin
- Bridge to liver transplantation
Hepatic Encephalopathy
- หา + แก้ precipitant ก่อน
- Lactulose 30–60 mL q1-2h จนถ่าย 2–3 ครั้ง/วัน
- Rifaximin 550 mg PO bid (secondary prophylaxis) — ลด HE recurrence 58% (Bass et al., NEJM 2010)
Liver Transplantation
- พิจารณาทุก MELD-Na ≥ 15 หรือ decompensation ที่ไม่ response
- HCC: Milan criteria (1 nodule ≤ 5 cm หรือ ≤ 3 nodules ≤ 3 cm) → 5-year survival > 70%
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial | ปี | ผล | ความสำคัญ |
|---|---|---|---|
| Sort et al. (NEJM) | 1999 | Albumin + ATB ลด HRS + mortality ใน SBP | Basis ของ albumin ใน SBP |
| García-Pagán (NEJM) | 2010 | Early TIPS: 1-yr survival 86% vs 61% | เปลี่ยน practice acute variceal bleeding |
| Bass et al. (NEJM) | 2010 | Rifaximin ลด HE recurrence 58% | Foundation ของ rifaximin secondary prophylaxis |
| PREDESCI (Lancet) | 2019 | Propranolol ลด first decompensation (18% vs 27%, p=0.04) | NSBBs ใน compensated + CSPH |
| ANSWER (Lancet) | 2018 | Long-term albumin ลด complications + เพิ่ม survival | ยังถกเถียง; ไม่เป็น standard of care ทั่วไป |
| CONFIRM (NEJM) | 2021 | Terlipressin + albumin: HRS reversal 29% vs 16% (p<0.006) | FDA approval terlipressin USA 2022; AASLD first-line HRS |
| Baveno VII (J Hepatol) | 2022 | LSM CSPH criteria; recompensation; early TIPS | Most cited portal hypertension consensus ปัจจุบัน |
| AASLD Practice Guidance (Hepatology) | 2024 | Carvedilol preferred; Baveno VII adopted; terlipressin first-line | Most current guideline |
📊 Scoring Systems รีวิวครบชุด
Child-Pugh Score
| ตัวแปร | 1 คะแนน | 2 คะแนน | 3 คะแนน |
|---|---|---|---|
| Total bilirubin (mg/dL) | < 2 | 2–3 | > 3 |
| Albumin (g/dL) | > 3.5 | 2.8–3.5 | < 2.8 |
| INR | < 1.7 | 1.7–2.3 | > 2.3 |
| Ascites | ไม่มี | Mild/controlled | Moderate–severe |
| Hepatic Encephalopathy | ไม่มี | Grade 1–2 | Grade 3–4 |
Class A (5–6): 1-yr survival 100% / Class B (7–9): 81% / Class C (10–15): 45%
ข้อจำกัด: ascites + HE เป็น subjective → reproducibility ต่ำ; ceiling effect ที่ Child C; ไม่ validate สำหรับ transplant allocation โดยตรง ยังใช้ใน surgical risk และ pre-TIPS contraindication (> 12)
MELD (Kamath 2001)
สูตร: MELD = 3.78×ln(Tbil) + 11.2×ln(INR) + 9.57×ln(Cr) + 6.43
Cr ceiling = 4.0 mg/dL; ค่าขั้นต่ำทุกตัว = 1.0; Range 6–40; ทำนาย 90-day mortality
ข้อจำกัด: Cr overestimate ใน ผู้หญิง (muscle mass ต่ำ → Cr ต่ำ → MELD ต่ำกว่าความรุนแรงจริง); ไม่รวม Na
MELD-Na (UNOS 2016)
สูตร: MELD-Na = MELD − Na − (0.025 × MELD × (140 − Na)) + 140 (Na ceiling 125–140)
เพิ่ม serum sodium ซึ่งเป็น independent predictor ของ mortality → discrimination ดีขึ้นโดยเฉพาะใน MELD 10–20 + hyponatremia
MELD 3.0 (UNOS/OPTN 2022 — ล่าสุด)
สูตร: 1.33 (if female) + [4.56×ln(Tbil)] + [0.82×(137−Na)] − [0.24×(137−Na)×ln(Cr)] + [9.09×ln(INR)] + [11.14×ln(Cr)] + 1.85×(3.5−Albumin) − [1.83×(3.5−Albumin)×ln(Cr)] + 7
เพิ่ม (1) +1.33 หากเป็นหญิง แก้ sex disparity (2) serum albumin สะท้อน synthetic function (3) interaction terms → capture nonlinear relationship Simulation study: ลด waitlist deaths 8.8%; ใช้ calculator เสมอ
CLIF-C OFs — ACLF Grading
| Organ | Failure definition |
|---|---|
| Liver | Bilirubin ≥ 12 mg/dL |
| Kidney | Cr ≥ 2.0 mg/dL หรือ RRT |
| Brain | HE grade 3–4 |
| Coagulation | INR ≥ 2.5 |
| Circulation | MAP < 70 หรือ vasopressor |
| Respiratory | PaO₂/FiO₂ < 200 หรือ SpO₂/FiO₂ < 214 |
ACLF-1 (1 organ failure): 22%; ACLF-2 (2 organ failure): 32%; ACLF-3 (≥3 organ failure): 77% 28-day mortality — serial scoring สำคัญกว่า single measurement
CLIF-C ACLFs Score
สูตร: 10 × [0.33 × CLIF-SOFA + 0.04 × Age + 0.63 × ln(WBC) − 2] — ดีกว่า MELD/Child-Pugh ในการทำนาย 28-/90-day mortality ใน ACLF
Summary: ใช้อะไรเมื่อไหร่
| Clinical Question | Score |
|---|---|
| Surgical risk | Child-Pugh |
| 90-day mortality (bedside) | MELD / MELD-Na |
| Transplant allocation (USA) | MELD 3.0 (ตั้งแต่ 2022) |
| วินิจฉัย + grade ACLF | CLIF-C OFs → ACLF grade |
| Mortality prediction ใน ACLF | CLIF-C ACLFs |
| Pre-TIPS contraindication | Child-Pugh > 12 / Bil > 3–5 mg/dL |
| Prognostic staging ทาง clinical | Baveno VII stages |
📊 Cirrhosis Scoring Systems — Detailed Review
Child-Pugh Score
| Parameter | 1 pt | 2 pt | 3 pt |
|---|---|---|---|
| Bilirubin (mg/dL) | < 2 | 2–3 | > 3 |
| Albumin (g/dL) | > 3.5 | 2.8–3.5 | < 2.8 |
| INR | < 1.7 | 1.7–2.3 | > 2.3 |
| Ascites | ไม่มี | Mild | Moderate–severe |
| HE | ไม่มี | Grade 1–2 | Grade 3–4 |
Class A = 5–6, B = 7–9, C = 10–15
จุดเด่น: ง่าย, รวม ascites + HE, ดีสำหรับ surgical risk และ TIPS criteria (contraindicated ถ้า > 11), มาตรฐาน drug labeling
จุดอ่อน: subjective (ascites, HE inter-observer variation สูง), ceiling effect ใน Child C, ไม่มี creatinine
MELD (2001)
Cr cap 4.0 mg/dL; score 6–40
จุดเด่น: objective ทั้งหมด, เน้น renal function (strongest predictor)
จุดอ่อน: ไม่มี Na, sex disparity (ผู้หญิง Cr ต่ำกว่าโดย muscle mass → MELD ต่ำเกิน)
MELD-Na (2008) — เป็น UNOS standard จนถึง 2022
Na cap: 125–137 mEq/L; AUROC ~0.89 สำหรับ 3-month mortality ใน decompensated cirrhosis
จุดเด่น: เพิ่ม Na ที่สะท้อน hemodynamic derangement + neurohormonal activation ได้ดีขึ้น; ดีกว่า MELD อย่างมีนัยสำคัญ
จุดอ่อน: sex disparity ยังคงอยู่
MELD 3.0 (2022) — UNOS/OPTN Standard ปัจจุบัน
Cr cap 3.0 (ลดจาก 4.0); Alb 1.5–3.5 g/dL
จุดเด่น: แก้ sex disparity โดยตรง (+1.33 ถ้าเพศหญิง), รวม albumin, interaction terms ระหว่าง Na/Bil และ Alb/Cr, simulation study: ผู้หญิง 8.8% ได้รับ upgrade priority tier
จุดอ่อน: ซับซ้อน ต้องใช้ calculator; validation ใน non-US populations ยังจำกัด
CLIF-C OFs — ACLF Grading (EASL-CLIF)
6 organ systems (liver/kidney/brain/coagulation/circulation/respiratory) ให้คะแนน grade 1–3
| ACLF Grade | Organ failures | 28-day mortality |
|---|---|---|
| Grade 0 | 0 | ~4% |
| Grade 1 | 1 | ~22% |
| Grade 2 | 2 | ~32% |
| Grade 3 | ≥ 3 | ~77% |
CLIF-C ACLF score ทำนาย 28/90/180-day mortality ใน ACLF ได้ดีกว่า MELD/Child-Pugh ใน ACLF context
เลือก Score ตาม Clinical Question
| คำถาม | Score ที่ใช้ |
|---|---|
| Organ allocation / waitlist (UNOS 2022) | MELD 3.0 |
| Short-term mortality decompensated cirrhosis | MELD-Na หรือ MELD 3.0 |
| Surgical risk | Child-Pugh A/B/C |
| TIPS eligibility / contraindication | Child-Pugh (> 11 = contraindicated) |
| ACLF grading + mortality | CLIF-C OFs + CLIF-C ACLF |
| Drug dosing / drug labeling | Child-Pugh A/B/C |
| Bedside gestalt รวม ascites + HE | Child-Pugh |
| Follow progression outpatient | MELD-Na หรือ MELD 3.0 |
MELD 3.0 = “science” (objective survival prediction) + Child-Pugh = “art” (clinical function รวม ascites/HE) → ใช้ทั้งสองร่วมกัน
🧩 Additional Content (merged from duplicate page “Cirrhosis and Complications”, audit 16 ก.ค. 2026)
Thailand epidemiology: Fibrosis prevalence ~2.6%; Cirrhosis ~1.7% (vs Global 1.3%)
Sarin Classification (Gastric Varices):
- GOV1: ต่อเนื่องจาก esophageal varices, ตาม lesser curvature
- GOV2: ต่อเนื่อง, สู่ gastric fundus
- IGV1: Isolated fundal (ความดันสูงสุด, เส้นใหญ่สุด → glue injection)
- IGV2: Isolated elsewhere
West Haven Criteria (HE grading): Grade I–IV — ใช้ grade เพื่อกำหนดความรุนแรงและ treatment response ของ Hepatic Encephalopathy
Hepatopulmonary Syndrome (HPS):
- Mechanism: NO-mediated intrapulmonary vasodilation → V/Q mismatch + diffusion defect
- Screening: Orthodeoxia (SpO₂ drops ≥5% sitting up) → Contrast echo (bubble study)
- Treatment: O₂ therapy + Liver transplant (definitive); consider AV embolization
Portopulmonary Hypertension (PoPH):
- Diagnosis: mPAP >20 mmHg, PCWP ≤15 mmHg, PVR >2 Wood units
- Grading: Mild (mPAP <35), Moderate/Severe (≥35)
- Treatment: PDE5i + ERA ± prostacyclin; ถ้า mPAP >45 + PVR >5 → contraindication สำหรับ liver transplant
Portal Vein Thrombosis (PVT):
- Recent PVT (<6 mo) + partial/complete occlusion → anticoagulation
- Drug of choice: DOAC (ทุกตัว) ใน Child A; LMWH ใน Child C; Warfarin — INR monitoring ยาก
- Cavernous transformation + collateral → ไม่แนะนำ anticoagulation
Nutrition in Cirrhosis:
- Calorie: 35–40 kcal/kg/day
- Protein: 1.2–1.5 g/kg/day (ไม่จำกัดใน HE!)
- Late evening snack — ลด protein catabolism ตอนกลางคืน
- Branched-chain AA: เมื่อกินเองไม่พอ
ทางเลือกยาเพิ่มเติม (จาก lecture — ใช้เมื่อไม่มีตัวหลัก/ตามบริบทไทย):
- Octreotide IV — vasoactive agent ทางเลือกของ terlipressin ใน acute variceal bleeding (ลด splanchnic blood flow)
- Cefoperazone 1 g IV — ATB prophylaxis ใน variceal bleeding ที่ใช้จริงในไทย (ciprofloxacin IV ถ้าแพ้) — canonical guideline ระบุ ceftriaxone เป็นหลัก
- Tolvaptan — (V2 receptor antagonist) ใช้ใน hypervolemic hyponatremia; จำกัด ≤ 30 วัน — ⚠️ Black box warning: hepatotoxicity
- PPI หลัง EVL — ป้องกัน post-EVL ulcer bleeding, ไม่เกิน 10 วัน
- Lactulose enema ใน variceal bleeding — ลด ammonia load จากเลือดในลำไส้
🔍 Verification status: content merged from a duplicate monograph during Notion audit — dates/sources as originally cited in that page (PMK Board Review 2026 lecture + Baveno VII, AASLD/EASL decompensated cirrhosis guidelines, search 28 มิ.ย. 2026); not independently re-verified.