Approach: RUQ Pain in Adults
Hub — เส้นทางสำหรับ RUQ pain เต็มรูปอยู่ที่ spoke สองหน้า หน้านี้ทำหน้าที่แยกที่เตียงอย่างเดียว ไม่เล่าเนื้อหาของ spoke ซ้ำ · สร้าง 18 ส.ค. 2026
🚨 Red flags — แยกก่อนเสมอ
- Hemodynamic instability ร่วมกับ RUQ pain — สงสัย perforation, severe cholangitis (Reynolds pentad), หรือ gangrenous cholecystitis ที่ทะลุ ต้อง resuscitate และ imaging เร่ง
- Peritonism ทั้งใบ — สงสัย perforated viscus มากกว่า cholecystitis เดี่ยว ส่ง erect CXR หา free air
- Jaundice ร่วมกับไข้ — เข้าทาง Acute Cholangitis เสมอ อย่ารอเป็น cholecystitis เพราะการรักษาคนละทางต่างกัน (gallbladder drainage เทียบ biliary drainage)
- Elderly, diabetic, immunocompromised — Murphy sign และ Charcot triad หายได้ทั้งที่เป็นโรคจริง อย่างอิงเกณฑ์ทางคลินิกอย่างเดียว
🗂️ DDx comparison table
| โรค | ไข้ | Jaundice | จุดเด่น |
|---|---|---|---|
| Acute Cholecystitis | มี | ไม่มี (เว้น Mirizzi) | Murphy sign · gallbladder wall thickening ใน ultrasound |
| Acute Cholangitis | มี | มี | biliary dilatation · cholestatic LFT · Charcot triad (sensitivity ต่ำ) |
| Choledocholithiasis ที่ยังไม่ติดเชื้อ | ไม่มี | มีเป็นพัก | bilirubin ขึ้นเป็นพัก ไม่มี systemic inflammation |
| Biliary colic (นิ่วย้อนทาง) | ไม่มี | ไม่มี | ปวดหายไปเองใน 6 ชั่วโมง ไม่มี WBC หรือ wall thickening |
| Acute pancreatitis | มีได้ | มีได้เมื่อมีนิ่วอุด ampulla | lipase >3x upper limit · ปวดทะลุหลัง |
| Perforated peptic ulcer | มี | ไม่มี | ปวดฉับพลัน ท้องแข็งทั้งใบ · free air |
| Acute appendicitis (retrocecal/หญิงตั้งครรภ์ไตรมาสท้าย) | มี | ไม่มี | จุดกดเจ็บเลื่อนสูงตามขนาดมดลูก |
| Right lower lobe pneumonia | มี | ไม่มี | ไอ · hypoxemia · CXR ให้คำตอบ |
| Acute hepatitis | มีได้ | มีได้ | transaminase ขึ้นหลักพัน ALP ขึ้นน้อย |
| Inferior wall STEMI | อาจปวดลิ้นปี่ | ไม่มี | เหงื่อแตก · bradycardia · ECG ให้คำตอบ |
| Fitz-Hugh-Curtis syndrome | มี | ไม่มี | หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มี PID ร่วม · perihepatic adhesion |
🩺 Differentiating features
จุดแยกหลักคือเส้นพรมแดนของ cholecystitis กับ cholangitis เพราะการรักษาเป็นคนละทางกัน แยกโดยดูจาก jaundice และ cholestatic LFT → มีจึงเอนเอียงไปทาง cholangitis ต้อง imaging ดู biliary dilatation ให้ครบ (ดูเกณฑ์เต็มที่ Acute Cholangitis section 5)
สองโรคเกิดร่วมกันได้จากต้นเหตุเดียวกันคือนิ่วที่หลุดมาหน้า CBD (gallstone pancreatitis-cholangitis complex) เมื่อสงสัยว่าซ้อนกัน เกณฑ์ cholangitis ต้องชนะก่อนเสมอ เพราะการ drain ทางน้ำดีเป็นหน้าการเร่งด่วนกว่าการ drain ทาง pancreatic duct ไม่ว่า severity ของ pancreatitis จะเป็นเท่าไหร
🩻 Workup
- ชุดแรกทุกรายคือ CBC, CRP, LFT เต็มชุด, lipase, และ ultrasound RUQ สั่งเสมอก่อนเลือก imaging อื่น
- มีไข้เด่นโดยไม่มี jaundice → ดู Murphy sign และ gallbladder finding ใน ultrasound เป็นหลัก เข้าเกณฑ์ TG18 cholecystitis
- มี jaundice หรือ cholestatic LFT ร่วมด้วย → เข้าเกณฑ์ TG18 cholangitis และ ASGE 2019 risk stratification สำหรับ choledocholithiasis
- ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองแต่ ultrasound ปกติ → ขยาย differential ไปทาง pancreatitis, perforated viscus, cardiac และ pulmonary causes ตามตาราง DDx ข้างบน
- ผู้ป่วยอายุมากที่มีความเสี่ยง cardiac ร่วมด้วย → ส่ง ECG 12 lead เสมอเมื่อมี RUQ/epigastric pain แม้จะดูเหมือน biliary
Spoke pages
Standing orders
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (18 ส.ค. 2026)
- เกณฑ์เปรียบเทียบในตาราง DDx สอดกับข้อมูลที่ verify ไว้ในหน้า spoke ทั้งสองแล้ว
🔴 Flagged uncertain
- ไม่มีข้อมูลเพิ่มเติมนอกเหนือจากสอง spoke หน้านี้เป็น routing page ล้วนๆ ไม่เล่าเนื้อหาซ้ำ