Acute Cholecystitis

Spoke ของ Approach: RUQ Pain in Adults · order set ข้างเตียงอยู่ที่ Standing Order: Acute Cholecystitis · สร้าง 18 ส.ค. 2026 อ้าง TG18/TG13

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

นิ่วที่เคลื่อนมาติดใน cystic duct หรือคาอยู่ที่ Hartmann pouch ปิดทางออกของ gallbladder จนน้ำดีค้าง

กลไกคือ cystic duct obstruction → intraluminal pressure ↑ → mucosal blood flow ↓ → phospholipase A2 เปลี่ยน lecithin เป็น lysolecithin → mucosal barrier เสีย → chemical inflammation

ช่วงต้นของโรคจึงเป็น sterile inflammation แล้วเชื้อจาก duodenum ค่อยขึ้นมา colonize ตามหลังเมื่อ bile stasis อยู่นานพอ ตรงนี้ที่อธิบายว่าทำไม antibiotic คุมได้เฉพาะส่วน superinfection ส่วนแรงดันในโพรงยังอยู่เท่าเดิม การรักษาที่แก้กลไกคือเอา gallbladder ออกหรือ drain ให้ pressure ลง

pressure ที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ จะแซง perfusion pressure ของผนัง พอ mural perfusion ตกก็เกิด necrosis ที่ fundus ก่อน เพราะ fundus อยู่ปลายสุดของ cystic artery (end artery ที่แทบไม่มี collateral) จาก necrosis เดินต่อเป็น gangrenous cholecystitis แล้วทะลุ เส้นเวลานี้เป็นฐานของเกณฑ์ Grade II ที่นับอาการ >72 ชั่วโมง เพราะเมื่อพ้นช่วงนั้นผนังเริ่มเปื่อยและ adhesion รอบ Calot triangle หนาขึ้น จน dissect ยากและ bile duct injury เกิดง่ายขึ้น

ใน acalculous cholecystitis ลำดับกลับด้าน ตัวนำคือ ischemia กับ bile stasis ในผู้ป่วยวิกฤต (NPO นาน · TPN · vasopressor · positive pressure ventilation ที่ลด splanchnic flow) แล้วการติดเชื้อจึงตามมา ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่มีนิ่วให้เห็นใน ultrasound ตั้งแต่ต้น

2. 🩺 Clinical presentation

Symptoms

ผู้ป่วยมาด้วยปวดร้าว RUQ หรือลิ้นปี่ที่ต่อเนื่องนานกว่า biliary colic ทั่วไป (พ้น 4 ถึง 6 ชั่วโมง) ร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน และเบื่ออาหาร ปวดมักร้าวไปสะบักขวาหรือหัวไหล่ขวาตาม phrenic nerve referral

Physical examination

• Murphy sign — หยุดหายใจฉับพลันขณะกดใต้ชายโครงขวาระหว่างหายใจเข้าลึก · sensitivity รายงานกว้าง 63 ถึง 86% ขึ้นกับ population ส่วน specificity แปรผันมาก (35 ถึง 94%) จึงใช้ยืนยันได้ดีกว่าใช้ตัดโรคทิ้ง
• Trowbridge meta-analysis (JAMA 2003) ให้ค่า pooled LR+ ของ Murphy sign 2.8 (95% CI 0.8-8.6) และ LR− ของ RUQ tenderness 0.4 (95% CI 0.2-1.1) ทั้งสองค่า CI คร่อม 1 จึงใช้เดี่ยว ๆ ยืนยันหรือตัดโรคไม่ได้แน่นอน
• Sonographic Murphy sign (กดด้วย probe ขณะเห็น gallbladder) แม่นกว่า clinical Murphy sign sensitivity 63% specificity 93.6%

ไม่มี single finding ตัวใดที่ LR สูงพอจะวินิจฉัยได้ด้วยตัวเอง ต้องรวมกับ imaging เสมอ

3. 🧩 Clinical phenotypes

Calculous cholecystitis (90 ถึง 95% ของราย) มีนิ่วอุดที่ cystic duct เห็นชัดใน ultrasound ตั้งแต่แรก

Acalculous cholecystitis เกิดในผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่มีนิ่ว กลไกมาจาก ischemia และ bile stasis ล้วน ๆ (ดู section 1) การวินิจฉัยยากกว่าเพราะ ultrasound ไม่เห็นนิ่วให้ยึด ต้องอาศัย wall thickening, pericholecystic fluid และ gallbladder distension ร่วมกับบริบททางคลินิก กลุ่มนี้มักเป็น Grade III ตั้งแต่แรกเพราะผู้ป่วยวิกฤตอยู่แล้ว และมักไปทาง percutaneous cholecystostomy มากกว่าการผ่าตัดเพราะเป็น surgical candidate ที่แย่

การแยกสอง phenotype นี้เปลี่ยนสิ่งที่มองหาใน imaging และเปลี่ยนแนวทาง drainage จึงต้องตัดสินก่อนเข้าสู่ investigation

4. 🩻 Investigations

Ultrasound เป็น first-line เพราะไม่ invasive หาได้ทั่วไป และไม่แพง sensitivity และ specificity สำหรับ acute cholecystitis อยู่ที่ราว 88% และ 80% ตามลำดับ (adjusted จาก Trowbridge meta-analysis) ตัวชี้คือ wall thickening >3 mm, pericholecystic fluid, gallbladder distension และ sonographic Murphy sign

HIDA scan (hepatobiliary scintigraphy) ใช้เมื่อ ultrasound ให้ผลก้ำกึ่ง sensitivity และ specificity สูงกว่า ultrasound (รายงานราว 97% และ 90%) แต่ใช้เวลานานกว่าและหาได้จำกัดกว่าในหลายโรงพยาบาล

lab พื้นฐานคือ CBC, CRP, LFT และ lipase เพื่อแยกจาก pancreatitis และ hepatitis ร่วมกัน ค่าที่ผิดปกติเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์วินิจฉัยและ severity grading ใน section 6 ไม่ใช่ตัวชี้ขาดเดี่ยว ๆ

5. 🗂️ Differential diagnosis & mimickers

โรค	จุดที่แยก
Acute cholangitis	มีไข้ร่วมกับ jaundice และ cholestatic LFT เด่น · imaging เห็น biliary dilatation · การรักษาคือ drain ทางท่อน้ำดี ไม่ใช่ทาง gallbladder
Choledocholithiasis ที่ยังไม่ติดเชื้อ	ปวดเป็นพัก ๆ ร่วมกับ bilirubin ขึ้น แต่ไม่มี systemic inflammation
Acute pancreatitis	ปวดกลางท้องบนทะลุหลัง · lipase ขึ้นเกิน 3 เท่าของ upper limit
Perforated peptic ulcer	ปวดฉับพลันแล้วท้องแข็งทั้งใบ · free air ใต้กะบังลม
Acute appendicitis (retrocecal หรือในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสท้าย)	จุดกดเจ็บเลื่อนขึ้นมาสูงตามมดลูกที่โต
Right lower lobe pneumonia	ไอและ hypoxemia นำ · CXR ให้คำตอบ
Acute hepatitis	transaminase ขึ้นหลักพัน ขณะที่ ALP ขึ้นน้อย
Inferior wall STEMI	ปวดลิ้นปี่ร่วมกับเหงื่อแตกและ bradycardia · ECG 12 lead ในผู้ป่วยอายุมากทุกราย
Fitz-Hugh-Curtis syndrome	หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มี PID ร่วม · perihepatic adhesion

6. 🩻 Diagnostic criteria & severity grading (TG18/TG13)

หมวด	รายการ
A. Local signs of inflammation	A-1 Murphy sign · A-2 RUQ mass, pain หรือ tenderness
B. Systemic signs of inflammation	B-1 ไข้ · B-2 CRP สูง · B-3 WBC สูง
C. Imaging findings	wall thickening, distension, pericholecystic fluid, sonographic Murphy sign, นิ่วหรือ debris

การแปลผล

• Suspected diagnosis — หนึ่งข้อใน A ร่วมกับหนึ่งข้อใน B
• Definite diagnosis — หนึ่งข้อใน A ร่วมกับหนึ่งข้อใน B ร่วมกับ C

ข้อจำกัดที่ต้องรู้คือ TG18 ไม่ได้กำหนดตัวเลข cutoff ให้ไข้ CRP และ WBC ในเกณฑ์วินิจฉัย (คนละเรื่องกับเกณฑ์ของ cholangitis ที่กำหนดตัวเลขไว้ครบ) ทางปฏิบัติต้องบันทึกค่าจริงลงเวชระเบียนเพื่อให้คนอ่านต่อไล่เกณฑ์ซ้ำได้เอง

Severity grading

• Grade I (mild) — ไม่เข้าเกณฑ์ Grade II หรือ III
• Grade II (moderate) — เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งจากสี่ข้อนี้ คือ WBC >18,000/mm³ · palpable tender mass ที่ RUQ · อาการนานกว่า 72 ชั่วโมง · marked local inflammation (gangrenous, pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary peritonitis, emphysematous cholecystitis)
• Grade III (severe) — มี organ dysfunction ข้อใดข้อหนึ่ง คือ cardiovascular (ต้องใช้ dopamine ≥5 µg/kg/min หรือ norepinephrine ทุก dose) · neurological (ระดับความรู้สึกตัวลด) · respiratory (PaO2/FiO2 <300) · renal (oliguria หรือ creatinine >2.0 mg/dL) · hepatic (PT-INR >1.5) · hematological (platelet <100,000/mm³)

Grade II ต้องเข้าแค่ 1 ใน 4 ข้อ ต่างจาก Grade II ของ cholangitis ที่ต้องเข้า 2 ใน 5 ข้อ (ดู Acute Cholangitis) เป็นความไม่สมมาตรที่ต้องจำแยกกันเพราะสองระบบดูคนละโรค

bile duct injury เพิ่มตามเกรดจริง จาก 0.96% ใน Grade I ไปเป็น 2.41% ใน Grade II และ 8.43% ใน Grade III ส่วน mortality สูงขึ้นชัดใน Grade III (ราว 5.4%) เทียบกับเกรดต่ำกว่า

7. 💊 Management & Pharmacodynamics

Guideline-anchored pillars

• Laparoscopic cholecystectomy — early surgery ในทุก grade ที่ผู้ป่วยทนได้

  TG18 เปลี่ยนจากเดิมที่ยึด window 72 ถึง 96 ชั่วโมง มาเป็นเสนอ early LC โดยไม่จำกัดเวลาตั้งแต่ onset ถ้าผู้ป่วยทนการผ่าตัดได้และทีมมีความชำนาญ laparoscopic เพียงพอ

  Class 1 ตาม 2018 Tokyo Guidelines

• Percutaneous cholecystostomy — สำหรับผู้ป่วย Grade III หรือความเสี่ยงผ่าตัดสูง (CCI ≥6, ASA-PS ≥3) ที่ยังไม่พร้อมผ่าตัด

  ใช้เป็น bridge ไป interval cholecystectomy เมื่อผู้ป่วยฟื้นตัว ไม่ใช่การรักษาสุดท้ายในผู้ป่วยที่ผ่าตัดได้

Antibiotics

• Ceftriaxone 2 g IV OD ร่วมกับ metronidazole 500 mg IV q8h สำหรับ community-acquired Grade I-II · 🇹🇭 มีในไทยทั้งคู่

• Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h สำหรับ Grade III หรือ healthcare-associated · 🇹🇭 มีในไทย

  ให้ 24 ชั่วโมงหลัง cholecystectomy สำหรับ Grade I-II community-acquired ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ยืดเป็น 4 ถึง 7 วันหลัง source control เมื่อมี perforation, emphysema หรือ gallbladder necrosis พบระหว่างผ่าตัด ตาม TG18 antimicrobial chapter

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามชะลอ cholecystectomy ด้วยเหตุผลว่าเกิน 72 หรือ 96 ชั่วโมงแล้ว TG18 ไม่ได้ยึด window นี้เป็นข้อห้ามผ่าตัดอีกต่อไป ควรผ่าเมื่อผู้ป่วยพร้อม ไม่ใช่ตามนาฬิกา

• ห้ามใช้ percutaneous cholecystostomy แทนการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ surgical candidate ดีอยู่แล้ว เพราะให้ major complication และ recurrent biliary disease สูงกว่าการผ่าตัดตรง ๆ

• ห้ามวินิจฉัย acalculous cholecystitis ตัดทิ้งเพียงเพราะ ultrasound ไม่เห็นนิ่ว ในผู้ป่วยวิกฤตที่มีอาการเข้าได้ ต้องดู wall thickening และ pericholecystic fluid เป็นหลัก

8. 📚 Landmark Trials & Literature

• ACDC (2013) — early laparoscopic cholecystectomy ภายใน 24 ชั่วโมง เทียบ delayed cholecystectomy ที่วัน 7 ถึง 45 หลัง moxifloxacin n = 618

  morbidity ที่ 75 วันต่ำกว่าในกลุ่ม early ชัด (11.8% เทียบ 34.4%) conversion rate และ mortality ไม่ต่างกัน ผลนี้เป็นฐานสำคัญที่ทำให้ TG18 เปลี่ยนไปสนับสนุน early surgery โดยไม่จำกัดเวลา

• CHOCOLATE (2018) — laparoscopic cholecystectomy เทียบ percutaneous catheter drainage ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง (APACHE II ≥7) n = 142

  major complication ต่ำกว่าในกลุ่มผ่าตัดชัด (12% เทียบ 65%, RR 0.19, 95% CI 0.10-0.37) reintervention ต่ำกว่า (12% เทียบ 66%) และ recurrent biliary disease ต่ำกว่า (5% เทียบ 53%) ทั้งหมด P<0.001 ส่วน mortality ที่ 1 ปีไม่ต่างกัน (3% เทียบ 9%, P = 0.27)

  ข้อจำกัดคือ trial หยุดก่อนกำหนดหลัง interim analysis จำนวนตัวอย่างจึงเล็กกว่าที่ออกแบบไว้ แต่ผลชัดพอที่จะเปลี่ยนแนวปฏิบัติไปทางผ่าตัดก่อนแม้ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง ถ้า surgical fitness พอ

🎯 High-Yield Recall

• นิยาม — cystic duct obstruction → sterile inflammation → superinfection ตามหลัง ไม่ใช่การติดเชื้อนำ

• Grade II ใช้เกณฑ์ 1 ใน 4 (WBC >18,000 · palpable mass · >72 ชั่วโมง · marked local inflammation) ต่างจาก Grade III ที่ต้อง organ dysfunction

• Imaging — ultrasound เป็น first-line (88%/80%) · HIDA scan สำหรับ equivocal case (97%/90%)

• Murphy sign LR+ 2.8 (CI คร่อม 1) ใช้ยืนยันได้บ้าง ตัดโรคทิ้งไม่ได้

• Management 2018-2025 — early LC ไม่จำกัดเวลาถ้าทนผ่าตัดได้ (ACDC) · percutaneous cholecystostomy เฉพาะ Grade III หรือ surgical unfit (CHOCOLATE ยืนยันว่าผ่าตัดดีกว่าถ้าทำได้)

• Pitfall — acalculous cholecystitis ไม่มีนิ่วให้เห็น ต้องอาศัย wall thickening และ pericholecystic fluid ในผู้ป่วยวิกฤต

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (18 ส.ค. 2026)

  • TG18/TG13 diagnostic criteria และ severity grading ของ acute cholecystitis ทั้งชุด ยืนยันว่า TG18 ยังเป็นฉบับล่าสุด ไม่มีฉบับปรับปรุงหลังปี 2018
  • Grade II criteria ทั้งสี่ข้อ (WBC >18,000, palpable mass, >72 ชั่วโมง, marked local inflammation) และ Grade III organ dysfunction criteria ทั้งหกระบบ
  • bile duct injury rate ตามเกรด (0.96% / 2.41% / 8.43%) และ mortality ใน Grade III
  • ACDC trial ตัวเลข 11.8% เทียบ 34.4% n = 618 และ CHOCOLATE trial ตัวเลขทั้งชุด n = 142
  • Murphy sign และ RUQ tenderness LR จาก Trowbridge JAMA 2003 · sonographic Murphy sign sensitivity/specificity จาก Ralls 1982
  • ultrasound sensitivity/specificity (88%/80%) และ HIDA scan (97%/90%)
  • TG18 เปลี่ยนจาก window เวลาคงที่มาเป็น early LC ไม่จำกัดเวลา

  ⚠️ From source, not re-verified

  • ขนาดยา ceftriaxone, metronidazole, piperacillin-tazobactam ยังไม่ได้ตรวจซ้ำกับฉลากยาไทยและ local antibiogram
  • 🇹🇭 สถานะยาทั้งสามตัวยกจากความรู้ทั่วไปว่ามีใช้แพร่หลายในไทย ยังไม่ได้ตรวจกับบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับปัจจุบัน
  • สัดส่วน calculous 90-95% ยกมาจากตำรา ยังไม่ได้ verify กับข้อมูลปฐมภูมิ

  🔴 Flagged uncertain

  • สัดส่วน bile culture ที่ขึ้นเชื้อใน acute cholecystitis จงใจไม่ใส่ตัวเลข เพราะรายงานต่างกันมากตามวิธีเก็บและ severity ถ้าต้องอ้างตัวเลขนี้ในหน้าอื่นต้อง search ก่อน