Mare Nostrum

Acute Cholangitis

Properties2
tags
aliasesAcute Cholangitis

8 min read

Acute Cholangitis

Spoke ของ Approach: RUQ Pain in Adults · order set ข้างเตียงอยู่ที่ Standing Order: Cholangitis · สร้าง 18 ส.ค. 2026 อ้าง TG18/TG13 และ ASGE 2019

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

การอุดกั้นทางเดินน้ำดีตัวเดียวไม่ทำให้ติดเชื้อ ต้องมีทั้ง obstruction และ bacterial colonization พร้อมกันจึงเกิด cholangitis เต็มรูป

กลไกคือ biliary obstruction (นิ่ว, stricture, stent อุดตัน, tumor) → intraductal pressure ↑ → เกิน secretory pressure ของ hepatocyte → cholangiovenous และ cholangiolymphatic reflux → แบคทีเรียจาก portal circulation หรือจาก ascending route ทาง duodenum เข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง

ตรงนี้ต่างจาก cholecystitis ชัด เพราะ cholecystitis ยังกักเชื้อไว้ในโพรง gallbladder เป็นหลัก ขณะที่ cholangitis ดัน pressure ผ่านผนัง ductule เข้ากระแสเลือดทันที จึงอธิบายว่าทำไม cholangitis มี bacteremia และ sepsis ได้เร็วและรุนแรงกว่า

เชื้อที่ขึ้นมาส่วนใหญ่เป็น gram-negative enteric organism (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) ร่วมกับ Enterococcus บางส่วน การเลือก antibiotic จึงต้องคุม gram-negative เป็นหลักและคำนึงถึง gram-positive coccal bacteremia เพราะเปลี่ยนระยะเวลาให้ยา (ดู section 6)

2. 🩺 Clinical presentation

Symptoms

ไข้ ปวด RUQ และ jaundice ประกอบเป็น Charcot triad แต่ triad ครบทั้งสามอาการพบได้เพียงบางส่วนของผู้ป่วยจริง

Charcot triad มี sensitivity ต่ำเพียง 26.4% แม้ specificity สูงถึง 95.6% (validation cohort ของ TG13) จึงห้ามใช้ triad ตัดโรคทิ้งเมื่อไม่ครบ แต่ถ้าครบให้เชื่อว่าเป็น cholangitis ได้เกือบแน่นอน

Reynolds pentad (Charcot triad ร่วมกับ hypotension และ altered mental status) บ่งบอก severe cholangitis ที่ shock จาก sepsis ชัดแล้ว เป็นสัญญาณให้ drain ทันทีไม่ต้องรอ

Physical examination

จุดกดเจ็บ RUQ พบร่วมกับไข้สูงและหนาวสั่นบ่อย indirect fist percussion ของ liver ให้ sensitivity สูงกว่า Murphy sign และ RUQ tenderness ในการแยก hepatobiliary infection (60% เทียบ 33% และ 30%) แต่ specificity ต่ำกว่า (85%) จึงใช้เป็นตัวช่วยเสริมไม่ใช่ตัวชี้ขาด

3. 🧩 Clinical phenotypes

Choledocholithiasis-related cholangitis พบมากที่สุดทั่วโลก นิ่วอุดที่ CBD แล้วติดเชื้อ ตอบสนองดีต่อ ERCP มาตรฐาน

Recurrent pyogenic cholangitis (oriental cholangiohepatitis) พบมากในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมถึงไทย สัมพันธ์กับพยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini ที่อาศัยใน intrahepatic bile duct นานหลายสิบปี ทำให้เกิด periductal fibrosis, ductal stricture และ intrahepatic pigmented stone สะสม ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีนิ่วอยู่ในท่อน้ำดีในตับซึ่ง ERCP มาตรฐานเข้าไม่ถึงเสมอ ต้องพิจารณา percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) หรือแม้กระทั่ง hepatectomy บางส่วนในรายที่มี stricture ซับซ้อนและมี episode ซ้ำหลายครั้ง

การแยก phenotype นี้เปลี่ยนว่าจะวางแผน drainage ทางไหนตั้งแต่ต้น จึงต้องซักประวัติการกินปลาน้ำจืดดิบหรือสุก ๆ ดิบ ๆ และพิจารณาส่ง imaging ที่ประเมิน intrahepatic duct ได้ (MRCP) ก่อนตัดสินใจ

4. 🩻 Investigations

lab พื้นฐานคือ CBC, LFT (ALP, GGT, AST, ALT), total bilirubin, CRP และ blood culture ก่อนเริ่ม antibiotic ทุกราย เพราะผลเชื้อมีน้ำหนักต่อการเลือกและระยะเวลาให้ยา (ดู section 6)

Transabdominal ultrasound เป็น imaging แรกที่ควรทำเสมอ ราคาถูกและหาได้ทั่วไป sensitivity สำหรับเห็นนิ่วใน CBD ราว 38% (95% CI 27-49%) แต่ specificity สูงถึง 100% (95% CI 99-100%) จึงใช้ยืนยันได้ดีกว่าใช้ตัดโรค การเห็น biliary dilatation มีน้ำหนักมากกว่าการเห็นนิ่วตรง ๆ

MRCP ให้ภาพท่อน้ำดีทั้งระบบชัดกว่า ใช้เมื่อ ultrasound ก้ำกึ่งหรือสงสัย intrahepatic involvement (เช่นใน recurrent pyogenic cholangitis)

ASGE 2019 risk stratification สำหรับ choledocholithiasis ใช้ตัดสินว่าจะส่งตรง ERCP หรือ non-invasive imaging ก่อน

  • High risk (>50%) — เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง คือ ascending cholangitis ทางคลินิก · เห็นนิ่วใน CBD จาก ultrasound หรือ cross-sectional imaging · total bilirubin >4 mg/dL ร่วมกับ CBD dilatation
  • Intermediate risk (10-50%) — liver biochemical test ผิดปกติ หรืออายุมากกว่า 55 ปี หรือ CBD dilatation อย่างเดียวโดยไม่มีเกณฑ์อื่นร่วม → ส่ง EUS หรือ MRCP ก่อนตัดสินใจ ERCP
  • Low risk (<10%) — ไม่เข้าเกณฑ์ใดเลย → ไปสู่ cholecystectomy โดยไม่ต้องประเมิน CBD เพิ่ม

ผู้ป่วยที่มี clinical cholangitis เข้าเกณฑ์ high risk โดยอัตโนมัติและควรส่งตรง ERCP โดยไม่ต้องรอ EUS หรือ MRCP ยืนยันก่อน เพราะการรอส่งผลเสียมากกว่าประโยชน์ในกลุ่มที่ severity สูงอยู่แล้ว

5. 🗂️ Differential diagnosis & mimickers

โรคจุดที่แยก
Acute cholecystitisไม่มี jaundice เด่น ALP ขึ้นน้อยกว่า · imaging ไม่เห็น biliary dilatation ทั้งระบบ
Acute hepatitis (viral, drug-induced)transaminase ขึ้นสูงกว่า ALP มาก (hepatocellular pattern) ไม่มี biliary dilatation
Liver abscessไข้สูงโดยไม่มี jaundice เด่นเสมอ imaging เห็น focal collection ไม่ใช่ ductal dilatation
Acute pancreatitis (biliary)lipase ขึ้นเกิน 3 เท่า ปวดทะลุหลัง อาจเกิดร่วมกับ cholangitis ได้ในนิ่วก้อนเดียวกัน
Ascending pyelonephritiscostovertebral angle tenderness, pyuria แทนที่จะเป็น cholestatic LFT
Right-sided heart failure ที่มี hepatic congestionJVP สูง, hepatomegaly กดเจ็บ แต่ไม่มีไข้สูงหนาวสั่นแบบ septic

6. 🩻 Diagnostic criteria & severity grading (TG18/TG13)

หมวดรายการThreshold
A. Systemic inflammationA-1 ไข้และ/หรือหนาวสั่น · A-2 หลักฐานการอักเสบทางแล็บBT >38°C · WBC <4,000 หรือ >10,000/µL · CRP ≥1 mg/dL
B. CholestasisB-1 jaundice · B-2 LFT ผิดปกติT-Bil ≥2 mg/dL · ALP, GGT, AST, ALT >1.5 เท่าของ upper limit
C. ImagingC-1 biliary dilatation · C-2 หลักฐานสาเหตุ (นิ่ว, stricture, stent)—

การแปลผล

  • Suspected diagnosis — หนึ่งข้อใน A ร่วมกับหนึ่งข้อใน B หรือ C
  • Definite diagnosis — หนึ่งข้อใน A ร่วมกับหนึ่งข้อใน B ร่วมกับหนึ่งข้อใน C

เกณฑ์นี้ปรับจาก TG07 มาเป็น TG13 แล้วยกไปใช้ต่อใน TG18 โดยไม่แก้ไข sensitivity ขยับจาก 82.8% เป็น 91.8% และ false positive rate ในผู้ป่วย cholecystitis ลดจาก 15.5% เหลือ 5.9% เทียบกับ Charcot triad ที่ sensitivity เพียง 26.4% แม้ specificity สูงถึง 95.6%

Severity grading

  • Grade I (mild) — ไม่เข้าเกณฑ์ Grade II หรือ III
  • Grade II (moderate) — เข้าเกณฑ์ 2 ใน 5 ข้อนี้ คือ WBC >12,000 หรือ <4,000/µL · ไข้สูง ≥39°C · อายุ ≥75 ปี · total bilirubin ≥5 mg/dL · albumin <70% ของ lower limit ปกติ
  • Grade III (severe) — มี organ dysfunction ข้อใดข้อหนึ่ง เกณฑ์เดียวกับ cholecystitis Grade III (cardiovascular, neurological, respiratory, renal, hepatic, hematological)

Grade II ของ cholangitis ต้องเข้า 2 ใน 5 ข้อ ต่างจาก cholecystitis ที่ต้องเข้าแค่ 1 ใน 4 ข้อ (ดู Acute Cholecystitis) ความไม่สมมาตรนี้เจตนา เพราะสองระบบให้คะแนนน้ำหนักโรคคนละแบบ

7. 💊 Management & Pharmacodynamics

การรักษาเดินสองแกนพร้อมกันเสมอ คือ antibiotic คุมการติดเชื้อ และ biliary drainage แก้ obstruction ที่เป็นต้นเหตุจริง ให้ antibiotic อย่างเดียวไม่พอในผู้ป่วยที่ยังอุดกั้นอยู่

Antibiotics

  • Ceftriaxone 2 g IV OD ร่วมกับ metronidazole 500 mg IV q8h สำหรับ community-acquired Grade I-II · 🇹🇭 มีในไทยทั้งคู่

  • Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h สำหรับ Grade III หรือ healthcare-associated · 🇹🇭 มีในไทย

    ให้ 4 ถึง 7 วันหลัง source control (biliary drainage สำเร็จ) ตาม TG18 antimicrobial chapter ยืดเป็นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ เมื่อมี gram-positive coccal bacteremia (Enterococcus spp., Streptococcus spp.) เพราะสองกลุ่มนี้มีความเสี่ยง infective endocarditis ตามมา

Biliary drainage

  • ERCP with sphincterotomy and stone extraction — first-line สำหรับ choledocholithiasis-related cholangitis ส่วนใหญ่
  • PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage) — เมื่อ ERCP ทำไม่ได้ (anatomy เปลี่ยนจากผ่าตัดมาก่อน, ทำ ERCP ไม่สำเร็จ) หรือในกลุ่ม recurrent pyogenic cholangitis ที่นิ่วอยู่ใน intrahepatic duct เกินระยะที่ ERCP เข้าถึง

เรื่องเวลาที่ต้อง drain ยังเป็นจุดที่หลักฐานขัดกันเอง การศึกษา observational ขนาดใหญ่ (9 studies, n>7,500) พบว่า ERCP ภายใน 48 ชั่วโมงสัมพันธ์กับ in-hospital mortality ต่ำกว่า (OR 0.52, 95% CI 0.28-0.98) แต่เป็นเพียงข้อมูล observational ที่มี confounding โดยธรรมชาติ (ผู้ป่วยที่ drain ได้เร็วมักเป็นผู้ป่วยที่ diagnose ได้ชัดและ stable กว่าตั้งแต่ต้น)

RCT แรกที่ตอบคำถามนี้ตรง ๆ (India, 2023-2024, n = 304, ตีพิมพ์ 2026) เทียบ urgent ERCP ภายใน 24 ชั่วโมง กับ early ERCP ที่ 24 ถึง 48 ชั่วโมง ในผู้ป่วย mild-to-moderate cholangitis ผลคือ 30-day mortality ไม่ต่าง (1.97% เทียบ 3.28%, RR 1.67, 95% CI 0.40-7.20) organ failure ไม่ต่าง แต่ post-ERCP adverse event สูงกว่าในกลุ่ม urgent (17.1% เทียบ 9.2%, RR 2.03, 95% CI 1.02-4.07) สรุปคือใน mild-to-moderate case การเร่งภายใน 24 ชั่วโมงไม่ได้ประโยชน์ด้าน mortality แต่เสี่ยง complication เพิ่ม จึง drain ภายใน 48 ชั่วโมงตามเดิมพอ ไม่ต้องเร่งเกิน 24 ชั่วโมงถ้าอาการยังไม่ severe

ข้อนี้ไม่ครอบคลุม severe cholangitis (Grade III) ซึ่งยังต้อง drain ทันทีที่ทำได้โดยไม่รอ เพราะ RCT คัดผู้ป่วย severe ออกไปแล้ว

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • ห้ามใช้ Charcot triad ไม่ครบมาตัด cholangitis ทิ้ง sensitivity ของ triad เพียง 26.4% ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นจริงจะไม่มี triad ครบ
  • ห้ามให้ antibiotic อย่างเดียวโดยไม่วางแผน drainage ในผู้ป่วยที่ยังมี biliary obstruction อยู่ อาการจะแย่ลงจนกลายเป็น severe sepsis
  • ห้ามพยายาม ERCP มาตรฐานซ้ำหลายครั้งในผู้ป่วย recurrent pyogenic cholangitis ที่นิ่วอยู่ใน intrahepatic duct ลึกเกินเข้าถึง ให้ปรึกษา PTBD หรือ hepatobiliary surgery แทนตั้งแต่เนิ่น
  • ห้ามเร่ง ERCP ภายใน 24 ชั่วโมงในผู้ป่วย mild-to-moderate เพียงเพื่อความเร็ว เพราะเพิ่ม adverse event โดยไม่ได้ mortality benefit เพิ่ม (ยกเว้น severe cholangitis ที่ยังต้อง drain ทันที)

8. 📚 Landmark Trials & Literature

  • TG13 validation study (Kiriyama 2017) — เทียบ TG07, TG13 diagnostic criteria และ Charcot triad กับ gold standard ทางคลินิก

    TG13 ให้ sensitivity 91.8% เทียบ TG07 ที่ 82.8% และลด false positive ในผู้ป่วย cholecystitis จาก 15.5% เหลือ 5.9% ส่วน Charcot triad ให้ sensitivity เพียง 26.4% แม้ specificity สูงถึง 95.6%

  • Emergent versus urgent ERCP meta-analysis (Iqbal 2019) — 9 observational study, n>7,500 เทียบ ERCP ภายใน 48 ชั่วโมงกับหลังจากนั้น

    in-hospital mortality ต่ำกว่าในกลุ่ม emergent (OR 0.52, 95% CI 0.28-0.98) length of stay สั้นกว่า (mean difference 5.56 วัน) ข้อจำกัดคือทั้งหมดเป็น observational ไม่มี randomization

  • Urgent vs early ERCP RCT (2023-2024, ตีพิมพ์ 2026) — n = 304 mild-to-moderate cholangitis เทียบ ERCP ภายใน 24 ชั่วโมงกับ 24-48 ชั่วโมง

    30-day mortality ไม่ต่าง (1.97% เทียบ 3.28%) organ failure ไม่ต่าง แต่ post-ERCP adverse event สูงกว่าในกลุ่ม urgent (17.1% เทียบ 9.2%) เป็น RCT แรกที่ตอบคำถามเรื่อง ERCP timing ตรง ๆ หลังจากมีแต่ observational data มานาน

  • ASGE 2019 revised choledocholithiasis criteria (guideline update) — ปรับจากฉบับ 2010 ที่มี sensitivity 63% specificity 47% เป็นฉบับใหม่ที่ specificity สูงขึ้นเป็น 76% แต่ sensitivity ลดลงเหลือ 42%

    trade-off นี้ตั้งใจลดจำนวน diagnostic ERCP ที่ไม่พบนิ่ว จาก 14% เหลือ 6% ในกลุ่มที่ทดสอบย้อนหลัง แต่แปลว่าผู้ป่วยบางส่วนที่มีนิ่วจริงจะหลุดจาก high-risk category ไปอยู่ intermediate risk ต้องอาศัย EUS หรือ MRCP มายืนยันต่อ

🎯 High-Yield Recall

  • นิยาม — ต้องมีทั้ง obstruction และ infection พร้อมกัน pressure ดัน bacteria เข้ากระแสเลือดตรงผ่าน cholangiovenous reflux

  • Charcot triad sensitivity เพียง 26.4% (specificity 95.6%) ห้ามใช้ตัดโรคทิ้งเมื่อไม่ครบ

  • Grade II ใช้เกณฑ์ 2 ใน 5 (WBC ผิดปกติ · ไข้ ≥39°C · อายุ ≥75 ปี · bilirubin ≥5 mg/dL · albumin ต่ำ) ต่างจาก cholecystitis ที่ใช้ 1 ใน 4

  • ASGE 2019 — high risk เมื่อมี cholangitis ทางคลินิก หรือเห็นนิ่วใน imaging หรือ bilirubin >4 ร่วมกับ CBD dilatation → ส่งตรง ERCP

  • Drainage timing — mild-to-moderate drain ภายใน 48 ชั่วโมงพอ ไม่ต้องเร่งเกิน 24 ชั่วโมง (RCT 2026) · severe ต้อง drain ทันทีเสมอ

  • Thai context — สงสัย recurrent pyogenic cholangitis จาก Opisthorchis viverrini เมื่อมีนิ่วใน intrahepatic duct ที่ ERCP เข้าไม่ถึง ต้องคิดถึง PTBD

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (18 ส.ค. 2026)

    • TG18/TG13 diagnostic criteria พร้อมตัวเลข threshold ทั้งชุด (fever >38°C, WBC <4,000 หรือ >10,000, CRP ≥1, T-Bil ≥2, ALP/GGT/AST/ALT >1.5x ULN)
    • Severity grading Grade II ทั้งห้าข้อ (WBC, ไข้ ≥39°C, อายุ ≥75, bilirubin ≥5, albumin) และ Grade III organ dysfunction criteria
    • Charcot triad sensitivity 26.4% specificity 95.6% จาก TG13 validation (Kiriyama 2017) · TG13 vs TG07 sensitivity 91.8% เทียบ 82.8%
    • ASGE 2019 high-risk criteria ทั้งสามข้อ และตัวเลข sensitivity/specificity เทียบฉบับ 2010 (42%/76% เทียบ 63%/47%)
    • ultrasound sensitivity/specificity สำหรับเห็นนิ่ว CBD (38%/100%)
    • RCT urgent vs early ERCP (NCT05920954) ตัวเลขทั้งชุด และ meta-analysis Iqbal 2019 (OR 0.52)
    • TG18 antimicrobial duration 4-7 วันหลัง source control และ 2 สัปดาห์เมื่อมี gram-positive bacteremia
    • indirect fist percussion sensitivity/specificity เทียบ Murphy sign และ RUQ tenderness (Ueda 2015)
    • ข้อมูล Opisthorchis viverrini และ recurrent pyogenic cholangitis ในบริบทเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และไทย

    ⚠️ From source, not re-verified

    • ขนาดยา ceftriaxone, metronidazole, piperacillin-tazobactam ยังไม่ได้ตรวจซ้ำกับฉลากยาไทยและ local antibiogram
    • 🇹🇭 สถานะยาทั้งสามตัวยกจากความรู้ทั่วไปว่ามีใช้แพร่หลายในไทย ยังไม่ได้ตรวจกับบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับปัจจุบัน

    🔴 Flagged uncertain

    • สัดส่วนที่แน่นอนของ recurrent pyogenic cholangitis ในผู้ป่วย cholangitis ทั้งหมดในไทย ยังไม่พบตัวเลขระดับชาติที่ verify ได้ตรงจุด ต้อง search เพิ่มก่อนอ้างเป็นตัวเลขในหน้าอื่น

Graph View

Backlinks