Thyroid Disorders (Thyrotoxicosis & Hypothyroidism)
Source: บรรยาย PMK Board Review — Thyroid Disorders | อ้างอิง สมาคมต่อมไร้ท่อไทย (ฉบับใหม่) + ATA hyperthyroidism (search 29 มิ.ย. 2569)
🎯 แยกคำสำคัญ: Thyrotoxicosis = อาการจากระดับ thyroid hormone สูง (ไม่ว่ามาจากไหน) vs Hyperthyroidism = subset ที่ต่อม thyroid สร้างฮอร์โมนเองมาก (จาก thyroid)
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Thyrotoxicosis แบ่งตาม RAIU (radioactive iodine uptake):
RAIU สูง/ปกติ (thyroid ยังสร้าง hormone):
- Graves disease (TRAb → stimulate TSH receptor) — common สุด, มี ophthalmopathy/pretibial myxedema
- Toxic multinodular goiter, Toxic adenoma (autonomous)
- HCG-mediated (pregnancy/hyperemesis, trophoblastic disease)
- TSH-mediated (TSH-secreting adenoma, resistance to thyroid hormone)
RAIU ต่ำ (thyroid ไม่ได้สร้าง — hormone มาจากอื่น):
- Thyroiditis (subacute/painful, silent/postpartum) — ปล่อย preformed hormone
- Factitious (exogenous thyroid hormone)
- Hamburger thyrotoxicosis (บริโภคเนื้อสัตว์ปนต่อม thyroid)
- Struma ovarii, functional metastatic follicular cancer
ATA ล่าสุด: เริ่มใช้ TRAb แทน RAIU เป็น first-line (ถูก/เร็วกว่า) ในการหาสาเหตุ thyrotoxicosis — แต่ไทยยังสอนแบ่งตาม RAIU
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Clinical features
- Classic (เป็นนาน): weight loss, heat intolerance, palpitation, tremor, อาการทางตา (Graves)
- Apathetic hyperthyroidism (ผู้สูงอายุ): อาการไม่ชัด → มาด้วย atrial fibrillation — 13% ของ AF อายุ > 65 = thyrotoxicosis; ยิ่ง TSH ต่ำ → AF มากขึ้น
- Thyrotoxic periodic paralysis: acute muscle paralysis + hypokalemia, พบในชายเอเชีย (ไม่พบในหญิง), trigger = คาร์โบไฮเดรต/แอลกอฮอล์/infection → ตรวจ electrolyte + ECG
แยก Graves vs Thyroiditis (สำคัญในการรักษา)
| Feature | Graves | Thyroiditis |
|---|---|---|
| RAIU | ↑ | ↓ |
| TRAb | + | − |
| ระยะเวลา | ต่อเนื่อง | self-limited (hyper→hypo→euthyroid) |
| Rx | ATD/RAI/surgery | β-blocker + NSAID/steroid (ไม่ใช้ ATD) |
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Lab approach
- อาการไม่ชัด: ส่ง TSH ก่อน → ถ้าต่ำ ยืนยันด้วย free T4 (± free T3)
- อาการชัด: ส่ง panel (TSH + free T4 + free T3) เลย
- Subclinical hyperthyroidism: TSH ↓, free T4/T3 ปกติ → รักษาถ้า TSH < 0.1 + อายุ≥ 65 / CV disease / osteoporosis
- หาสาเหตุ: TRAb (Graves), RAIU + scan (ถ้าไม่ชัด), thyroid US Doppler
💊 Management & Pharmacodynamics
Hyperthyroidism (Graves) — 3 modalities
- Antithyroid drug (ATD): Methimazole first-line เกือบทุกราย — ยกเว้น 1st trimester ใช้ PTU (methimazole teratogen: aplasia cutis); ระวัง agranulocytosis, hepatotoxicity. ATA ใหม่: long-term ATD ยอมรับได้
- Radioactive iodine (RAI): definitive; ห้ามในหญิงตั้งครรภ์/ให้นมบุตร, active ophthalmopathy (อาจแย่ลง); พิจารณา β-blocker แม้ asymptomatic (transient exacerbation)
- Thyroidectomy: goiter ใหญ่, สงสัย malignancy, ไม่ตอบ ATD/RAI
- β-blocker (propranolol): symptomatic control — ลด adrenergic + ลด T4→T3 conversion
Thyroid storm
- ดูหน้าแยก Thyroid Storm — decompensated thyrotoxicosis, BWPS/JTA, การรักษา 4 เสา (thionamide · iodine · β-blocker · glucocorticoid)
Hypothyroidism
- Levothyroxine (LT4) 1.6 mcg/kg/day; ผู้สูงอายุ/CAD เริ่มต่ำ (ระวัง angina/arrhythmia); ติดตาม TSH ที่ 6–8 สัปดาห์
- Myxedema coma: IV LT4 (± LT3) + hydrocortisone (rule out adrenal insufficiency ก่อน) + supportive
📚 Landmark Trials & Literature
| Concept | Key point |
|---|---|
| Thyrotoxicosis vs hyperthyroidism | Hyperthyroidism = subset (thyroid สร้างเอง) |
| RAIU classification | ↑ = Graves/TMNG/adenoma; ↓ = thyroiditis/factitious |
| ATA 2024 | Methimazole first-line (PTU 1st trimester); TRAb > RAIU; long-term ATD ยอมรับ |
| AF + thyrotoxicosis | AF อายุ > 65 → ตรวจ thyroid |
| Thyrotoxic periodic paralysis | Asian ชาย + hypokalemia |
🖼️ Visual Reference