Mare Nostrum

Hypercalcemia & Hypocalcemia

Properties2
tagsworkflow
aliasesHypercalcemia & Hypocalcemia

4 min read

Hypercalcemia & Hypocalcemia

Source: PMK Board Review #25 — Hypercalcemia and Hypocalcemia (case-based lecture transcript) + standard endocrine references (current as of 29 มิ.ย. 2026)

🎯 Board-exam takeaway: ออกสอบทุกปีแต่ปีละข้อ. จำ framework: (1) ยืนยัน calcium จริง—ส่ง albumin/ionized calcium; (2) แยกตาม PTH; (3) สำหรับ hypoCa — เทียบ phosphate. อย่าลืมตรวจ magnesium (hypoMg → ↓PTH + PTH resistance → hypoCa ดื้อต่อการรักษา). ให้ Ca ต้องให้ vitamin D คู่เสมอ — Ca อย่างเดียวไม่พอ.

🧬 Etiology & Physiologic Framework

Calcium homeostasis = PTH (↑Ca, ↓PO4 renal), vitamin D (↑Ca & PO4 absorption), ไต–ตับ activation. Vitamin D activation: D2/D3 → 25-OH (เติม OH ที่ carbon-25 ที่ ตับ) → 1,25-(OH)₂ (เติม OH ที่ carbon-1 ที่ ไต = active). → โรคตับ/ไต ทำให้ vitamin D deficiency.

HypoMg → hypoCa: ↓ PTH secretion + PTH resistance ที่ target organ → Mg ปกติแล้ว hypoCa หายเอง (ไม่ต้องให้ Ca/vit D มาก).

🩺 Clinical Phenotypes & Causes

Hypocalcemia — แยกตาม phosphate

Ca↓ + PO4↓Ca↓ + PO4↑
CausesVitamin D deficiency, intestinal malabsorption, hungry bone syndrome, anticonvulsant (phenytoin/phenobarbital), bisphosphonate/denosumabHypoparathyroidism (75% postsurgical), pseudohypoparathyroidism (PTH resistance), chronic renal failure, hypoMg, tumor lysis, phosphate burn, rhabdomyolysis

Ca/PO4 อาจปกติ: intestinal malabsorption, osteoblastic bone metastasis, acute pancreatitis, massive blood transfusion (citrate).

Causes อื่น: PTH resistance (pseudohypoparathyroidism); vitamin D disorder; hypomagnesemia (พบบ่อยใน ICU/critically ill); Ca sequestration (hyperphosphatemia, tumor lysis, rhabdomyolysis); bone-resorption inhibitor (bisphosphonate, denosumab, cinacalcet — ใช้รักษา severe secondary/tertiary hyperPTH). Vitamin D deficiency: bedridden/not sun-exposed, gastric bypass (D absorb ที่ small intestine), liver/kidney disease, ketoconazole.

อาการ/ตรวจ: paresthesia, muscle cramp, seizure, Chvostek/Trousseau; chronic → calcified basal ganglia (Ca×PO4 product สูง); EKG prolonged QT.

Hypercalcemia — แยกตาม PTH

PTH สูง (หรือ high-normal ไม่เหมาะสม):

  • Primary hyperparathyroidism — single adenoma ~85%, hyperplasia/multiple ~15%, parathyroid carcinoma 0.5%, familial
  • Tertiary hyperPTH (severe secondary + inadequate dialysis → Cr↑ Ca↑ PO4↑)
  • Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH) — CaSR mutation → ↓ urine Ca; Ca สูงเล็กน้อย (ไม่เกิน 1 mg/dL เหนือ upper limit), asymptomatic, family history

PTH ต่ำ (PTH-independent):

  • Malignancy-associated (3 กลุ่ม): (1) Humoral (PTHrP) ~80% — squamous cell ca (oropharynx/esophagus/skin/cervix/vulva), RCC, pancreatic/bladder/ovarian, HTLV-1 lymphoma; (2) Local osteolytic — breast ca, multiple myeloma, lymphoma; (3) 1,25-(OH)₂D producing — Hodgkin/non-Hodgkin lymphoma
  • Vitamin D-mediated — granulomatous (TB, sarcoidosis, fungal: histoplasmosis/coccidioidomycosis)
  • Drug — vitamin D/A intoxication, lithium (↑PTH), thiazide (↓ urine Ca)
  • Endocrine — hyperthyroid, pheochromocytoma, Addison; milk-alkali; immobilization (เฉพาะ high bone turnover: Paget, adolescent peak bone mass + quadriplegia)

🩻 Advanced Diagnostics & Imaging

Hypocalcemia workup: confirm (albumin / ionized Ca) → Mg → PTH → ถ้าสงสัย vit D def → 25-OH-D (<20 ng/mL จึง hypoCa). PTH ต่ำ = hypoparathyroidism; PTH สูง = pseudohypoparathyroidism / secondary.

Hypercalcemia workup: confirm (albumin / ionized Ca) → PTH. PTH สูง → แยก primary hyperPTH vs FHH ด้วย 24-hr urine Ca (primary >200 mg/24h; FHH <100 mg/24h, fractional excretion <0.01). PTH ต่ำ → PTHrP (malignancy), 1,25-D (lymphoma/granuloma), 25-D (intoxication).

Imaging ออกสอบ:

  • Chronic hypoCa → bilateral calcified basal ganglia (hypoparathyroidism/pseudohypoPTH)
  • Hypocalcemic hand sign: short metacarpal → knuckle–dimple sign (pseudohypoparathyroidism)
  • Severe primary hyperPTH (rare now): “salt-and-pepper” skull / pepper-pot, loss of lamina dura (dental film), subperiosteal bone resorption (phalanx, distal clavicle), bone cysts

💊 Management

Hypocalcemia

  • Emergency (parenteral): ไม่ให้ IV bolus (Ca จับ PO4 → ตกตะกอนตาม organ). ผสม 10% calcium gluconate 10–20 mL ใน D-water IV drip ~10 นาที → intermediate-phase drip → oral Ca
  • Oral: elemental calcium 15–20 mg/kg/day + vitamin D คู่เสมอ (ให้ Ca อย่างเดียว → Ca ไม่ขึ้น); replace Mg ถ้า hypoMg (Mg กลับปกติ → hypoCa หายเอง)
  • Vitamin D ในไทย: D2 (ergocalciferol, ต้อง high dose — ต้อง OH ทั้งตับ+ไต); calcitriol (1,25-D, มี generic ถูก) = active; alfacalcidol/one-alpha (OH ที่ carbon-1 มาแล้ว → แค่ไปเติมที่ตับ → ออกฤทธิ์เร็วกว่า D2)

Primary Hyperparathyroidism — ข้อบ่งชี้ผ่าตัด (parathyroidectomy)

  • Serum Ca >1 mg/dL เหนือ upper limit
  • Osteoporosis หรือ fragility/vertebral fracture
  • eGFR <60; nephrolithiasis/nephrocalcinosis; 24-hr urine Ca >250 (หญิง) / >300 (ชาย)
  • Age <50 ปี
  • Asymptomatic ไม่ผ่า → follow-up: BMD ปีละครั้ง, Cr, renal US; keep vitamin D ~30 ng/mL (ต่ำมากกระตุ้น PTH)

Acute Severe Hypercalcemia

IV isotonic saline (volume) ± loop ± calcitonin (เร็ว) + bisphosphonate/denosumab (ออกฤทธิ์ช้า); รักษาสาเหตุ.

📚 Case Pearls

  • Case (bedridden 78F, Ca↓ PO4↓ ALP↑, dry skin/coarse hair): → severe vitamin D deficiency + osteomalacia → confirm 25-OH-D
  • Case (post-thyroidectomy, seizure, calcified basal ganglia, Ca carbonate ไม่พอ + no vit D): → postsurgical hypoparathyroidism — Ca ไม่พอ + ขาด vit D → seizure ไม่หาย
  • Case (55M, Ca 15 PO4↓, nephrocalcinosis, stone): → primary hyperparathyroidism (chronic) → confirm PTH + creatinine
  • Case (32F, Ca 10.8 mild, PTH high-normal, asymptomatic, family hx hypercalcemia, no stone): → FHH → 24-hr urine Ca <100

Note: PTHrP & 1,25-D = expensive, ส่งได้เฉพาะ รพ.ขนาดใหญ่.

Graph View

Backlinks