DKA (Diabetic Ketoacidosis)

อ้าง Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report (ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS — Diabetes Care 2024;47:1257-1275) · search ซ้ำ 19 และ 25 ส.ค. 2026 · order set ข้างเตียงอยู่ที่ DKA Standing Order

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

สิ่งที่แยก DKA ออกจาก HHS คือระดับ insulin ที่เหลือ ใน DKA เป็น absolute insulin deficiency ส่วน HHS เป็น relative deficiency ที่ insulin ยังพอกด lipolysis ได้

กลไกคือ insulin/glucagon ratio ↓ → hormone-sensitive lipase ถูกปลดล็อก → lipolysis ↑ → free fatty acid เข้าตับ → เข้า β-oxidation ผ่าน CPT-1 ที่ malonyl-CoA หมดฤทธิ์ยับยั้ง → ketogenesis → β-hydroxybutyrate กับ acetoacetate สะสม → high anion gap metabolic acidosis

counter-regulatory hormone ทั้งสี่ตัว (glucagon, catecholamine, cortisol, growth hormone) เร่งทั้ง gluconeogenesis และ glycogenolysis พร้อมกันกับกด peripheral glucose uptake พอ glucose เกิน renal threshold ก็เกิด osmotic diuresis จนขาดน้ำรุนแรงและสูญเสีย electrolyte ตามมา ตรงนี้ที่อธิบายว่าทำไม total body potassium พร่องทั้งที่ serum K มักสูงตอนมาถึง

เหตุที่ K สูงตอนแรกมาจากสองทาง คือ acidosis ที่ดัน K ออกนอกเซลล์ และการขาด insulin ที่ทำให้ Na⁺/K⁺-ATPase ทำงานน้อยลง พอเริ่ม insulin ทั้งสองกลไกก็กลับทิศพร้อมกัน K จึงดิ่งได้เร็วมาก (ดู Dyskalemia (Hypo- & Hyperkalemia))

Precipitating factor ที่เจอบ่อยคือ infection · การหยุดหรือขาด insulin · เป็นครั้งแรกของ type 1 diabetes · acute coronary syndrome · stroke · pancreatitis · ยา (SGLT2 inhibitor, glucocorticoid, atypical antipsychotic, immune checkpoint inhibitor) ในคนไทยงานวิจัยของรามาธิบดีพบว่า infection เป็นตัวกระตุ้นหลักใน type 2 (43.4%) ส่วนใน type 1 คือ non-compliance (43.5%)

2. 🩺 Clinical presentation & phenotypes

Symptoms

อาการก่อตัวเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงหนึ่งวัน ต่างจาก HHS ที่ค่อย ๆ เป็นมาหลายวัน พบ polyuria, polydipsia, น้ำหนักลด, คลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้อง หายใจ Kussmaul และกลิ่น acetone เป็น sign ของ acidosis ที่ลึกแล้ว

ปวดท้องใน DKA เป็นกับดักจริง เพราะเป็นได้ทั้งอาการของ DKA เอง และอาการของ precipitant เช่น pancreatitis หรือ appendicitis ถ้าปวดท้องไม่หายหลัง acidosis ดีขึ้น ต้องหาสาเหตุในช่องท้องต่อ

Phenotypes

• Classic DKA ใน type 1 diabetes — อายุน้อย absolute deficiency ชัดเจน มักเป็นอาการนำของโรค
• DKA ใน type 2 diabetes — พบได้จริงและพบได้ถึงระดับ severe ในการศึกษาจากไทย (n = 99) มี type 2 ถึง 53.6% ของผู้ป่วย DKA ทั้งหมด กลุ่มที่เรียกว่า ketosis-prone type 2 diabetes มักมาด้วย DKA ครั้งแรกแล้วกลับมาคุมด้วยยากินได้ภายหลัง
• Euglycemic DKA — glucose ต่ำกว่า 200 mg/dL แต่มี ketoacidosis เต็มรูป พบในผู้ที่ใช้ SGLT2 inhibitor, หญิงตั้งครรภ์, อดอาหารนาน หรือกินอาหาร low-carbohydrate เกณฑ์ 2024 จึงเพิ่ม ประวัติเบาหวาน เข้ามาเป็นทางเลือกของ D criterion โดยตรง เพื่อให้กลุ่มนี้ไม่หลุด
• Mixed DKA/HHS — มี hyperosmolality >320 mOsm/kg ร่วมกับ β-OHB ≥3.0 mmol/L และ acidosis พบมากกว่าหนึ่งในสามของ hyperglycemic emergency ทั้งหมด ใช้ insulin rate ของ DKA (0.1 U/kg/h) ไม่ใช่ rate ของ HHS

3. 🩻 Diagnostic criteria & severity (2024 consensus)

เกณฑ์วินิจฉัย ต้องครบทั้งสามข้อ (D-K-A)

อักษร	เกณฑ์
D — diabetes/hyperglycemia	glucose ≥200 mg/dL หรือมีประวัติเบาหวานมาก่อน
K — ketosis	β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L หรือ urine ketone ≥2+
A — acidosis	pH <7.3 หรือ bicarbonate <18 mmol/L หรือทั้งสองอย่าง

จุดเปลี่ยนที่สำคัญที่สุดของฉบับ 2024 มีสามข้อ

1. ลด glucose cutoff จาก 250 เหลือ 200 mg/dL และเพิ่ม มีประวัติเบาหวาน เป็นทางเลือก เพื่อให้ euglycemic DKA เข้าเกณฑ์ได้
2. ใช้ quantitative β-hydroxybutyrate เป็นมาตรฐานของ K criterion ทั้งตอนวินิจฉัย ตอนจัดความรุนแรง และตอนติดตามการรักษา
3. ตัด anion gap ออกจากเกณฑ์ เพราะ AG ถูกกวนจาก volume contraction, hyperchloremia จาก normal saline และ metabolic alkalosis ที่ซ้อนจากการอาเจียน

ที่ยังถกเถียงคือจดหมายถึงบรรณาธิการใน Diabetes Care 2025 ชี้ว่าการใช้ pH ≤7.3 อย่างเดียวจับ DKA ได้เพียงราวครึ่งหนึ่งของราย แม้รวม bicarbonate ≤18 แล้วยังพลาดราว 37% ขณะที่ anion gap ≥16 mEq/L จับได้ 100% คณะผู้เขียน consensus ตอบว่า AG >12 mmol/L ยังบ่งชี้ DKA ตามที่เขียนไว้ในรายงาน แต่ผู้ป่วยเกินหนึ่งในสามมี mixed acid-base disorder จึงเอา AG มาตัดสินเดี่ยว ๆ ไม่ได้

Severity classification และ level of care

	Mild	Moderate	Severe
Glucose	≥200 mg/dL	≥200 mg/dL	≥200 mg/dL
β-OHB	3.0-6.0 mmol/L	3.0-6.0 mmol/L	>6.0 mmol/L
pH	>7.25 ถึง <7.30	7.00-7.25	<7.00
Bicarbonate	≥15 mmol/L	10 ถึง <15 mmol/L	<10 mmol/L
Mental status	Alert	Alert หรือ drowsy	Stupor หรือ coma
สถานที่ดูแล	Ward หรือ observation unit	Step-down หรือ intermediate care	ICU

ข้อที่ consensus เขียนไว้ชัดคือไม่จำเป็นต้องครบทุกตัวแปรจึงจะจัดเข้าระดับใด ระดับหนึ่ง และ admission site เป็นการตัดสินทางคลินิกท้ายสุด ผู้ป่วยที่ pH เข้าเกณฑ์ mild แต่มี sepsis ร่วมก็ควรอยู่ ICU

เทียบกับ HHS

เกณฑ์	DKA	HHS
Glucose	≥200 mg/dL หรือมีประวัติเบาหวาน	≥600 mg/dL
Osmolality	—	effective >300 mOsm/kg หรือ total >320 mOsm/kg
β-OHB	≥3.0 mmol/L	<3.0 mmol/L
pH	<7.3	≥7.3
Bicarbonate	<18 mmol/L	≥15 mmol/L

เกณฑ์ bicarbonate ของ HHS ถูกลดจาก 18 มาเป็น 15 mmol/L เพื่อเปิดช่องให้ acidosis เล็กน้อยจาก insulinopenia เข้าเกณฑ์ได้ และตัด altered mental status ออกจาก requirement ของ HHS เพราะผู้ป่วยจำนวนมากป่วยหนักโดยที่ยังรู้สึกดี กลับกัน คนที่ซึมลงขณะ osmolality ยังต่ำกว่า 320 mOsm/kg ต้องหาสาเหตุอื่นของ altered consciousness

ภาวะที่ต้องแยก

ภาวะ	จุดที่แยก
Starvation ketosis	glucose ปกติหรือต่ำ · bicarbonate มัก >18 · β-OHB สูงไม่มาก
Alcoholic ketoacidosis	ประวัติดื่มหนักแล้วหยุดกินอาหาร · glucose ปกติถึงต่ำ · ตอบสนองต่อ dextrose กับ thiamine
Lactic acidosis	lactate สูงโดย β-OHB ไม่สูง · มักมี shock หรือ tissue hypoperfusion นำ
Toxic alcohol (methanol, ethylene glycol)	osmolar gap กว้างโดยไม่มี ketone
Uremic acidosis	creatinine สูงมาก · AG กว้างปานกลาง · ไม่มี ketone

ดูกรอบการแยก high anion gap acidosis เต็มที่ Metabolic Acidosis

4. 💊 Management & Pharmacodynamics

Guideline-anchored pillars

• Isotonic saline หรือ balanced crystalloid 500-1,000 mL/h IV ใน 2 ถึง 4 ชั่วโมงแรก สำหรับผู้ที่ไม่มี cardiac หรือ renal compromise

  balanced crystalloid เป็นทางเลือกที่ดีกว่าเมื่อมีให้ใช้ จาก subgroup analysis ของ SMART กับ SALT-ED (n = 172) ที่ median time to DKA resolution 13.0 ชั่วโมง เทียบกับ 16.9 ชั่วโมง · ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย heart failure และ ESRD ที่ฟอกไต ให้ bolus ละ 250 mL แล้วประเมินซ้ำ · เติม deficit ให้ครบใน 24 ถึง 48 ชั่วโมง · 🇹🇭 0.9% NaCl และ Ringer’s lactate มีทุกโรงพยาบาล

• Regular insulin 0.1 unit/kg/h IV เป็น fixed-rate infusion โดยไม่จำเป็นต้องให้ bolus

  ลดเหลือ 0.05 unit/kg/h เมื่อ glucose <250 mg/dL พร้อมเติม dextrose · เป้าหมายคือคุม glucose ไว้ที่ 150-200 mg/dL จน ketosis หาย · 🇹🇭 regular human insulin มีทั่วไป

• Subcutaneous rapid-acting analogue 0.3 unit/kg SC เป็น dose แรก แล้วต่อด้วย 0.1 unit/kg ทุก 1 ชั่วโมง หรือ 0.2 unit/kg ทุก 2 ชั่วโมง ใช้แทน IV infusion ได้ใน mild DKA และ uncomplicated moderate DKA พอ glucose ลงต่ำกว่า 250 mg/dL ก็ยืดเป็น 0.1 unit/kg ทุก 2 ชั่วโมง พร้อมเติม dextrose

  Cochrane review 2016 พบว่า SC กับ IV ไม่ต่างกันใน mild หรือ moderate DKA · ห้ามใช้ใน severe DKA, complicated DKA และ HHS

• Potassium — total body deficit อยู่ที่ 3 ถึง 6 mmol/kg ทั้งที่ serum K ตอนมาถึงมักปกติหรือสูง พอเริ่ม insulin แก้ acidosis และให้สารน้ำ กลไกทั้งสามทางก็ดัน K กลับเข้าเซลล์พร้อมกัน K จึงดิ่งเร็ว (เกณฑ์เติมเต็มอยู่ที่ Potassium replacement thresholds ข้างล่าง)

  hypokalemia ≤2.5 mmol/L สัมพันธ์กับ mortality ที่สูงขึ้นสามเท่าใน hyperglycemic crisis · หลังเริ่ม insulin K มักตก 1 ถึง 2 mmol/L ภายใน 48 ชั่วโมง

• Dextrose 5% หรือ 10% เติมเมื่อ glucose <250 mg/dL เพื่อให้ insulin เดินต่อได้จน ketonemia หาย

Fluid deficit & saline tonicity

ปริมาณน้ำที่ขาดใน DKA อยู่ราว 100-150 mL/kg หรือ 3 ถึง 6 ลิตร ส่วน HHS ขาดมากกว่าที่ 100-200 mL/kg หรือ 8 ถึง 10 ลิตร พอคืน intravascular volume ในสองถึงสี่ชั่วโมงแรกได้แล้ว ก็เติมครึ่งหนึ่งของ deficit ที่เหลือใน 8 ถึง 12 ชั่วโมง ถัดไป แล้วเติมส่วนที่เหลือให้ครบใน 24 ถึง 48 ชั่วโมง rate จริงของแต่ละรายอ่านจาก blood pressure, heart rate, urine output และ sodium concentration

hyperglycemia ดึงน้ำออกจากเซลล์จน measured Na ต่ำลงแบบ translocational ผู้ป่วยที่ดูเหมือน eunatremia จึงเป็น hypernatremia จริงได้ ต้อง correct ก่อนอ่านค่า

Corrected Na = measured Na + 1.6 × (glucose − 100) / 100 โดยเปลี่ยน factor เป็น 2.4 เมื่อ glucose เกิน 400 mg/dL · glucose หน่วย mg/dL

ที่ยังไม่ลงตัวคือจะเอา corrected Na ไปเลือกความเข้มข้นของ saline หรือไม่ consensus 2024 เขียนคำแนะนำไว้เป็น isotonic saline หรือ balanced crystalloid เท่านั้น และตัด 0.45% NaCl ออกทั้งฉบับ ในขณะที่จดหมายถึงบรรณาธิการใน Diabetes Care 2025 แย้งว่า free water deficit จาก osmotic diuresis มีจริงและมาก จึงควรเก็บ 0.45% NaCl ไว้เป็นทางเลือก แนวทางที่สอนกันในไทยและ ADA ฉบับ 2009 ก็เดินตามเส้นนี้ คือ corrected Na ปกติหรือสูงให้ 0.45% NaCl ส่วน corrected Na ต่ำให้ 0.9% NaCl

Potassium replacement thresholds

ระดับ K ที่ใช้ตัดสินมีสามช่วง

• K ต่ำกว่า 3.5 mmol/L — ให้ KCl 10 mmol/h แล้วเลื่อน insulin ออกไปก่อนจนกว่า K จะเกิน 3.5
• K อยู่ในช่วง 3.5-5.0 mmol/L — เติม 20-30 mmol ต่อ IV fluid หนึ่งลิตร เพียงพอจะคุมเป้า 4-5 mmol/L ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
• K เกิน 5.0 mmol/L — ยังไม่เติม แล้วเจาะซ้ำ

เจาะ K ที่ baseline อีกครั้งที่ 2 ชั่วโมง หลังเริ่ม insulin แล้วทุก 4 ชั่วโมง จน DKA resolve

เติม K ทาง peripheral line ได้เมื่อความเข้มข้นไม่เกิน 80 mmol ต่อลิตร และ rate ไม่เกิน 100-120 mL/h เกินกว่านี้เส้นจะเสียจาก phlebitis ต้องเปลี่ยนไปใช้ central line

When ketones fail to fall

consensus 2024 ตัด escalation protocol ออกไป เจตนาคือกันไม่ให้แพทย์เพิ่ม rate แบบอัตโนมัติ เพราะ 0.1 unit/kg/h เพียงพอจะกด ketogenesis อยู่แล้ว น้ำตาลที่ไม่ลงหรือ acidosis ที่ไม่ดีขึ้นมักมาจาก hydration ที่ยังไม่พอ หรือมี acidosis ชนิดอื่นซ้อนอยู่

แต่ JBDS ฉบับ 2022 ยังคง hourly target ไว้ให้ตรวจสอบ คือ β-OHB ต้องลง ≥0.5 mmol/L/h วัด ketone ไม่ได้ก็ดู venous bicarbonate ที่ต้องขึ้น ≥3 mmol/L/h คู่กับ glucose ที่ต้องลง ≥3 mmol/L/h (ราว 50 mg/dL/h) ไม่ถึงเป้าก็เพิ่ม infusion ครั้งละ 1 unit/h แล้วประเมินซ้ำทุกชั่วโมง

ตรง ๆ เลยคือความต่างของสองฉบับอยู่ที่ลำดับการไล่สาเหตุ ก่อนเพิ่ม rate ให้ไล่ hydration, precipitant ที่ยังไม่ได้รักษา และ pump ที่อาจไม่เดินให้ครบก่อนเสมอ แล้วจึงค่อยเพิ่ม

สิ่งที่ใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้

• Sodium bicarbonate — พิจารณาเมื่อ pH <7.0 เท่านั้น ที่ pH เหนือ 7.0 insulin กด lipolysis ได้เองโดยไม่ต้องพึ่ง bicarbonate ขนาดที่ใช้คือ NaHCO₃ 100 mmol ผสม sterile water 400 mL ร่วมกับ KCl 20 mmol ให้ในเวลา 2 ชั่วโมง ให้ซ้ำได้จน pH เกิน 7.0 · ในไทย 7.5% NaHCO₃ หนึ่ง amp 50 mL ให้ HCO₃ 44.6 mmol จึงเท่ากับใช้สอง amp ต่อครั้ง
• Phosphate — พิจารณาเมื่อ phosphate ต่ำกว่า 1.0 mmol/L ร่วมกับ muscle weakness หรือ cardiac หรือ respiratory impairment consensus 2024 ไม่แนะนำให้ทุกราย ดูต่อที่ Hypophosphatemia

Monitoring

• Capillary glucose ทุก 1 ถึง 2 ชั่วโมง
• Electrolytes, phosphate, creatinine, β-OHB และ venous pH ทุก 4 ชั่วโมง จน DKA resolve

Resolution criteria (2024)

β-OHB <0.6 mmol/L ร่วมกับ venous pH ≥7.3 หรือ bicarbonate ≥18 mmol/L โดยควรมี glucose <200 mg/dL ด้วย

ห้ามใช้ anion gap เป็นเกณฑ์ resolution เพราะ normal saline ปริมาณมากทำให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis ที่ค้าง AG ไว้ และห้ามใช้ urine ketone เพราะ β-OHB จะถูกเปลี่ยนเป็น acetoacetate ขณะ acidosis ดีขึ้น nitroprusside strip จึงอ่านบวกมากขึ้นทั้งที่ผู้ป่วยดีขึ้น

Transition ไป subcutaneous insulin

เริ่มเมื่อ DKA resolve และผู้ป่วยกินได้ ต่อ IV insulin อีก 1 ถึง 2 ชั่วโมง หลังฉีด SC ดอสแรก เพราะ IV regular insulin มี half-life สั้นมาก การหยุดทันทีเสี่ยงต่อ rebound ketosis

คำนวณ total daily dose ได้ 3 วิธี คือ ตามน้ำหนัก 0.5-0.6 unit/kg/day · จากขนาดที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อน admit · จาก IV insulin rate ช่วง stable 6 ชั่วโมง แล้วแบ่งครึ่ง basal ครึ่ง prandial ลดเหลือ 0.3 unit/kg/day ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วย fragile หรือ renal insufficiency

5. ⚠️ Complications ระหว่างการรักษา

• Hypoglycemia — มาจากการติดตาม glucose ห่างเกินไป หรือเติม dextrose ช้า
• Hypokalemia — มาจากเริ่ม insulin ก่อนเติม K หรือเติมช้าเกินไป
• Cerebral edema — พบมากกว่าในเด็กและผู้ใหญ่อายุน้อย อาการนำคือระดับความรู้สึกตัวที่แย่ลง ซึม และปวดศีรษะขณะที่ metabolic กำลังดีขึ้น
• Hyperchloremic non-anion gap acidosis — มาจาก normal saline ปริมาณมากและจาก ketoanion ที่ถูก metabolize กลับเป็น bicarbonate หายได้เอง แต่ทำให้ AG อ่านสับสน
• Venous thromboembolism — DKA เป็น prothrombotic state ควรประเมิน VTE risk ทุกราย
• Acute kidney injury — จาก volume depletion มักดีขึ้นหลัง resuscitation

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามเริ่ม insulin ก่อนทราบค่า K เมื่อ K <3.5 mmol/L ต้องเติมก่อน เพราะ insulin จะดัน K เข้าเซลล์จนเกิด arrhythmia และ respiratory muscle weakness

• ห้ามหยุด insulin เมื่อ glucose ลงมาอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ ketosis ยังไม่หาย ให้เติม dextrose และเดิน insulin ต่อจน β-OHB <0.6 mmol/L

• ห้ามใช้ anion gap ตัดสิน resolution เพราะ hyperchloremic acidosis จาก normal saline จะค้าง AG ไว้และทำให้ IV insulin ยืดเยื้อโดยไม่จำเป็น

• ห้ามหยุด IV insulin ทันทีที่ฉีด SC ต้องเหลื่อมกัน 1 ถึง 2 ชั่วโมง มิฉะนั้นเกิด rebound ketoacidosis

• ห้ามตัด DKA ทิ้งเพราะ glucose <200 mg/dL ในผู้ป่วยที่ใช้ SGLT2 inhibitor หญิงตั้งครรภ์ หรือกินอาหารน้อย เกณฑ์ 2024 นับประวัติเบาหวานเพียงอย่างเดียวเข้าเกณฑ์ D ได้

• หยุด SGLT2 inhibitor ทุกรายเมื่อ admit ด้วย DKA

6. 🛡️ Prevention & sick day rules

consensus 2024 กำหนดให้ผู้ป่วยทุกรายที่ admit ด้วย DKA หรือ HHS ได้รับ education ก่อน discharge ทั้งเรื่องเหตุการณ์ครั้งนี้และเรื่องการคุมเบาหวานโดยรวม ครอบคลุมเทคนิคการฉีด การตรวจน้ำตาล และการตรวจ ketone

sick day rule ที่ต้องสอนมีสี่ข้อ

• ตรวจน้ำตาลปลายนิ้วและ ketone ทุก 2 ถึง 4 ชั่วโมง เมื่อเริ่มมีไข้ ไอ ถ่ายเหลว หรืออาเจียน
• ห้ามหยุด basal insulin แม้กินอาหารไม่ได้ ปรับได้เฉพาะ bolus ตามปริมาณอาหารและระดับน้ำตาล
• ดื่มน้ำให้พอ กินอาหารไม่ลงให้จิบของเหลวที่มีน้ำตาลแทน ให้ได้ carbohydrate ราว 15 กรัมทุกชั่วโมง เพื่อกัน starvation ketosis
• หยุด SGLT2 inhibitor เมื่อป่วยหนัก อาเจียน ถ่ายเหลว หรือก่อนผ่าตัด โดยหยุดล่วงหน้า 3 ถึง 4 วันก่อนผ่าตัดตามกำหนด

จุดที่ผู้ป่วยเข้าใจผิดบ่อยคือคิดว่ากินข้าวไม่ได้ก็หยุดฉีด insulin ได้ ขณะที่ช่วงป่วย counter-regulatory hormone จะสูงขึ้นจน insulin resistance มากกว่าเดิม ความต้องการ insulin จึงเพิ่มขึ้นทั้งที่กินได้น้อยลง

อาการที่ต้องกลับมาโรงพยาบาลทันทีคือ ปวดท้องรุนแรง อาเจียนไม่หยุด หายใจหอบ ซึมลง หรือน้ำตาลสูงร่วมกับตรวจพบ ketone

7. 📚 Landmark Trials & Literature

• Umpierrez 2024 (Diabetes Care 2024;47:1257-1275) — consensus report ร่วมของ ADA, EASD, JBDS, AACE และ DTS ฉบับแรกนับจากปี 2009

  ปรับเกณฑ์วินิจฉัยเป็น D-K-A · ตัด anion gap ออก · ดึง quantitative β-OHB เข้ามาทั้ง diagnosis, severity และ resolution · เขียนเกณฑ์ HHS เป็นครั้งแรก · แนะ balanced crystalloid เมื่อมีให้ใช้ · ขยายการใช้ SC insulin ไปจนถึง uncomplicated moderate DKA

• Self 2020 (JAMA Netw Open) — subgroup analysis ของ SMART และ SALT-ED n = 172 ผู้ใหญ่ที่เป็น DKA

  median time to DKA resolution 13.0 ชั่วโมงใน balanced crystalloid เทียบกับ 16.9 ชั่วโมงใน saline เป็นหลักฐานที่ทำให้ consensus เปลี่ยนคำแนะนำเรื่องชนิดสารน้ำ

• Meta-analysis balanced crystalloid เทียบ saline (Front Endocrinol 2024) — 11 RCT n = 753

  time to DKA resolution ไม่ต่าง (MD -1.49 ชั่วโมง, 95% CI -4.29 ถึง 1.31, P = 0.30) major adverse kidney events ไม่ต่าง และ hypokalemia ไม่ต่าง สิ่งที่ต่างคือ post-resuscitation chloride ที่ต่ำกว่า (MD -3.16, 95% CI -5.82 ถึง -0.49, P = 0.02) สรุปคือหลักฐานเรื่อง balanced crystalloid อ่อนกว่าที่ consensus นำเสนอ

• Cochrane review 2016 — SC เทียบ IV insulin ใน mild และ moderate DKA

  ไม่พบข้อดีหรือข้อเสียของ SC เหนือ IV เป็นฐานของการอนุญาตให้ดูแล mild DKA นอก ICU ได้

🎯 High-Yield Recall

• เกณฑ์ 2024 คือ D-K-A — glucose ≥200 mg/dL หรือมีเบาหวาน · β-OHB ≥3.0 mmol/L · pH <7.3 หรือ HCO₃ <18

• anion gap ถูกตัดออกจากเกณฑ์ทั้ง diagnosis และ resolution

• Severity — β-OHB >6.0 อยู่ใน severe เท่านั้น mild กับ moderate ใช้ช่วง 3.0-6.0 เหมือนกัน ตัวที่แยกคือ pH กับ bicarbonate

• Fluid — 500-1,000 mL/h ใน 2 ถึง 4 ชั่วโมงแรก balanced crystalloid ดีกว่า · ผู้สูงอายุและ HF ใช้ bolus 250 mL

• Insulin 0.1 unit/kg/h ไม่ต้อง bolus · ลดเหลือ 0.05 เมื่อ glucose <250 mg/dL พร้อมเติม dextrose

• Resolution — β-OHB <0.6 mmol/L คู่ pH ≥7.3 หรือ HCO₃ ≥18

• ต่อ IV insulin อีก 1 ถึง 2 ชั่วโมง หลังฉีด SC ดอสแรก

• HHS bicarbonate cutoff ลดจาก 18 เหลือ ≥15 mmol/L และ altered mental status ไม่ใช่ requirement อีกต่อไป

• Mixed DKA/HHS พบเกินหนึ่งในสามของ hyperglycemic emergency ใช้ insulin rate ของ DKA

• Potassium — เริ่มเติมเมื่อ K ต่ำกว่า 5.0 mmol/L · ต่ำกว่า 3.5 mmol/L ให้ 10 mmol/h แล้วเลื่อน insulin · เป้า 4-5 mmol/L

• Fluid deficit — DKA ราว 100 mL/kg · HHS 100-200 mL/kg · เติมครึ่งหนึ่งใน 8 ถึง 12 ชั่วโมง หลัง resuscitation

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (19 ส.ค. 2026)

  • เกณฑ์ D-K-A ทั้งสามข้อ และเกณฑ์ HHS ทั้งสี่ข้อ จาก Umpierrez 2024 consensus report
  • Severity table ทั้งแถว (β-OHB, pH, bicarbonate, mental status) และ level of care ที่แนะคู่กัน ตรงนี้แก้จากหน้า Diabetes Complications เดิมที่เขียน β-OHB ของ moderate เป็น >6 ซึ่งผิด
  • ข้อที่ HHS bicarbonate ลดจาก 18 เป็น 15 mmol/L และการตัด altered mental status ออกจาก requirement
  • Resolution criteria β-OHB <0.6 คู่ pH ≥7.3 หรือ HCO₃ ≥18 และข้อห้ามใช้ anion gap กับ urine ketone เป็นเกณฑ์ resolution
  • Fluid 500-1,000 mL/h × 2-4 ชั่วโมง · bolus 250 mL ในผู้สูงอายุ/HF/ESRD · เติม deficit ใน 24-48 ชั่วโมง
  • Insulin 0.1 U/kg/h ไม่ต้อง bolus · dextrose 5-10% เมื่อ glucose <250 mg/dL · ต่อ IV 1-2 ชั่วโมงหลัง SC
  • Monitoring glucose q1-2h · electrolytes/phosphate/creatinine/β-OHB/venous pH q4h
  • bicarbonate เมื่อ pH <7.0 เท่านั้น
  • Self 2020 subgroup analysis (13.0 เทียบ 16.9 ชั่วโมง n = 172) และ meta-analysis 11 RCT n = 753 ที่ผลขัดกัน
  • ข้อโต้แย้งเรื่อง anion gap ใน Diabetes Care 2025 (pH ≤7.3 จับได้ราวครึ่งหนึ่ง · พลาด 37% เมื่อรวม bicarbonate · AG ≥16 จับได้ 100%) พร้อมคำตอบของคณะผู้เขียน
  • ข้อมูล precipitating factor จาก cohort ไทย n = 99 (Ramathibodi/Maharaj Nakhon Si Thammarat) ที่มี type 2 ถึง 53.6%

  ✅ Searched & verified (25 ส.ค. 2026)

  • เกณฑ์ potassium ทั้งชุดจาก consensus 2024 เริ่มเติมเมื่อ K ต่ำกว่า 5.0 · K ต่ำกว่า 3.5 ให้ 10 mmol/h และเลื่อน insulin · ช่วงปกติเติม 20-30 mmol ต่อลิตร · เป้า 4-5 mmol/L · total body deficit 3-6 mmol/kg · เจาะซ้ำที่ 2 ชั่วโมงหลังเริ่ม insulin แล้วทุก 4 ชั่วโมง (แก้จากฉบับเดิมที่เขียนไว้ว่าต้องเติมก่อนเริ่ม insulin เมื่อ K ต่ำกว่า 3.5 เท่านั้น)
  • phosphate threshold ที่ 1.0 mmol/L ตาม consensus 2024 ปิดข้อขัดแย้งเรื่องหน่วยที่เคย flag ไว้
  • fluid deficit DKA ราว 100 mL/kg (3-6 ลิตร) และ HHS 100-200 mL/kg (8-10 ลิตร) · เติมครึ่งหนึ่งของ deficit ใน 8-12 ชั่วโมงหลัง resuscitation
  • ข้อขัดแย้งเรื่อง 0.45% NaCl consensus 2024 ตัดออกทั้งฉบับ ส่วน letter ใน Diabetes Care 2025 แย้งให้เก็บไว้
  • SC protocol 0.3 unit/kg แรก แล้ว 0.1 unit/kg q1h หรือ 0.2 unit/kg q2h (Umpierrez 2004 เป็นต้นทาง) · consensus 2024 อนุญาตใน uncomplicated mild และ moderate DKA โดยต้องมี nursing supervision ใกล้ชิด
  • JBDS 2022 hourly target β-OHB ≥0.5 mmol/L/h · bicarbonate ≥3 mmol/L/h · glucose ≥3 mmol/L/h · เพิ่ม infusion ครั้งละ 1 unit/h และข้อที่ consensus 2024 ตัด escalation protocol ออก
  • bicarbonate regimen 100 mmol ใน sterile water 400 mL ร่วมกับ KCl 20 mmol ใน 2 ชั่วโมง และ 7.5% NaHCO₃ 1 amp 50 mL = 44.6 mmol
  • ข้อกำหนด education ก่อน discharge ใน consensus 2024

  ⚠️ From source, not re-verified

  • เกณฑ์ peripheral line ที่ความเข้มข้น K ไม่เกิน 80 mmol/L และ rate ไม่เกิน 100-120 mL/h มาจากเอกสารการสอนไทย ยังไม่ได้เทียบกับโปรโตคอล IV admixture ของโรงพยาบาล
  • ระยะเวลาหยุด SGLT2 inhibitor ก่อนผ่าตัด 3 ถึง 4 วัน ยกมาจากหน้า Preoperative Cardiac Risk Assessment ใน vault ยังไม่ได้เทียบกับ consensus 2024 โดยตรง
  • ค่า hypokalemia ≤2.5 mmol/L กับ mortality ที่สูงขึ้นสามเท่า ยกจากแหล่งทุติยภูมิ
  • การคำนวณ TDD 3 วิธีตอน transition มาจาก lecture ที่บันทึกไว้ในหน้า Diabetes Complications ยังไม่ได้เทียบกับ Figure 5 ของ consensus โดยตรง

  🔴 Flagged uncertain

  • ค่า corrected Na factor 1.6 กับ 2.4 มาจากสองสมการคนละยุค และ consensus 2024 ไม่ได้รับรอง threshold ที่ 400 mg/dL ไว้เป็นจุดสลับสูตร ใช้เป็นเครื่องมือประเมิน free water deficit ไม่ใช้เป็นตัวสั่งเดี่ยว
  • 🇹🇭 ความพร้อมของ point-of-care β-OHB ในโรงพยาบาลไทยยังไม่ได้สำรวจ โรงพยาบาลที่ไม่มีเครื่องต้องใช้ urine ketone ≥2+ แทนตามที่ consensus อนุญาต และจะติดตาม resolution ด้วย β-OHB ไม่ได้ เป็นช่องว่างระหว่าง guideline กับหน้างานไทยที่ต้องยอมรับ
  • ระยะเวลาที่ SGLT2 inhibitor ยังก่อ euglycemic DKA หลังหยุดยา ยังไม่ได้ verify ตัวเลข