Diabetes Complications

Based on PMK Board Review 2026 lecture (อ.พัฒนี, Endocrine) + slide. อ้างอิง ADA Standards of Care 2026 + Hyperglycemic Crises in Adults Consensus Report (Diabetes Care 2024) (search 28 มิ.ย. 2026)

⚠️ จุดเปลี่ยนสำคัญ 2024 consensus: ตัด anion gap ออกจาก diagnostic criteria ของ DKA (เพราะ AG ถูกรบกวนจากหลายปัจจัย) → ใช้ β-hydroxybutyrate เชิงปริมาณ (bedside) เป็นหลักทั้ง diagnosis, severity, และ resolution

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

Acute Complications — DKA Pathogenesis:

ใน DKA ต้องมี Absolute insulin deficiency (Type 1) และการกระตุ้น counter-regulatory hormones (glucagon, epinephrine, cortisol, GH):

• ลด Insulin/Glucagon ratio → เพิ่ม lipolysis ใน adipose tissue + เพิ่ม hepatic ketogenesis
• Absolute deficiency → No inhibition of ketogenesis → β-hydroxybutyrate, acetoacetate สะสม

HHS Pathogenesis:

ใน HHS มี Relative insulin deficiency — insulin ยังเพียงพอป้องกัน lipolysis แต่ไม่พอซัก glucose uptake → Absent significant ketonemia แต่ hyperosmolarity สูง

Chronic Complications — Molecular Mechanisms:

กลไก 4 เส้นทางหลัก:

1. Polyol pathway activation — sorbitol สะสม → osmotic damage
2. Protein kinase C (PKC) activation — vascular dysfunction
3. AGE (Advanced Glycation End-products) — crosslink collagen, vascular stiffness
4. Reactive Oxygen Species — oxidative stress → endothelial damage

Microvascular เทียบ Macrovascular:

• Microvascular: Hyperglycemia → capillary/small vessel damage → DR, DN, Neuropathy, Cardiomyopathy
• Macrovascular: Hyperglycemia → accelerated atherosclerosis → CAD, stroke, PAD

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

DKA Classification:

ระดับ	Glucose	β-OHB	pH	Consciousness
Mild	≥200	3–6	7.25–7.3	Alert
Moderate	≥200	3–6	7.0–7.25	Drowsy
Severe	≥200	>6	<7.0	Stupor/Coma
HHS	≥600	<3	>7.3	Variable

Euglycemic DKA: เกิดกับ SGLT2 inhibitor — glucose อาจ <200 แต่ยังมี ketonemia → ต้อง off SGLT2i เมื่อ admit เสมอ

Glycemic Variability:

• Time in Range (TIR): 70–180 mg/dL > 70% เวลา (CGM 14 วันขึ้นไป)
• Elderly complex: TIR >50% at same range
• Pregnancy: target range ต่างกัน
• TIR มาจาก A1C เฉลี่ยของ T1DM ~7% และ T1D+T2D รวม 6.7%

Early Worsening DR (Salus paradox):

ใน SUSTAIN-6: Semaglutide → rapid A1C reduction → DR progression ใน Pre-existing DR — ระวังใน PDR หรือ Severe NPDR ที่ baseline; คนที่ไม่มี DR ปลอดภัย และลด incident DR ได้

Diabetic Cardiomyopathy: Microvascular disease → myocardial fibrosis → HFpEF-like phenotype — ต่างจาก CAD (macrovascular)

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

DKA Diagnosis:

• Glucose ≥200 mg/dL (หรือ known DM)
• β-hydroxybutyrate >3 mmol/L (หรือ Urine ketone ≥2+)
• pH <7.3 หรือ HCO₃⁻ <18 mEq/L
• Effective serum osmolality: 2×Na + Glucose/18 (ไม่ใส่ BUN)

HHS Diagnosis:

• Glucose ≥600 mg/dL
• Effective serum osmolality >300 mOsm/kg (หรือ total serum osmolality >320 mOsm/kg)
• β-hydroxybutyrate <3.0 mmol/L หรือ urine ketone <2+
• pH ≥7.3, HCO₃⁻ ≥15 mmol/L (2024 consensus ลดจาก 18 เป็น 15)

Screening Complications:

Complication	T1DM	T2DM	Frequency
Diabetic Retinopathy	5 ปีหลัง diagnosis	เริ่มแรก diagnosis	ทุก 1–2 ปี (ถ้า No DR); 6 เดือน ถ้า NPDR
Diabetic Nephropathy	5 ปีหลัง	เริ่มแรก	Urine ACR + eGFR ทุกปี
Neuropathy	5 ปีหลัง	เริ่มแรก	Small + Large fiber ทุกปี

MASLD/MASH Screening ใน DM:

FIB-4 Index = (Age × AST) / (PLT × √ALT)

• FIB-4 <1.3: Reassess 1 ปี
• FIB-4 1.3–2.67: ทำ Fibroscan
• FIB-4 >2.67: ส่ง GI/Hepatology

💊 Management & Pharmacodynamics

DKA/HHS Management — 3-Part:

🔗 DKA เต็มรูปแบบ (pathophysiology, เกณฑ์ 2024, severity, management, complications): DKA (Diabetic Ketoacidosis) — หน้านี้เก็บเฉพาะภาพรวมสั้น ๆ เพื่อให้อ่านต่อเนื่องกับ chronic complication

🔗 Order sets เต็ม (actionable, หน้างาน): DKA Standing Order · HHS Standing Order — ดูรายละเอียด dose/route/freq + safety callout ที่เพจ order

1. IV Fluid:

• Isotonic saline หรือ balanced crystalloid 500–1,000 mL/h ใน 2–4 ชั่วโมงแรก (2024 consensus แนะ balanced crystalloid เมื่อมีให้ใช้); เติม deficit ให้ครบใน 24–48 ชม.
• เมื่อ glucose <250 (DKA) หรือ <300 (HHS) → เปลี่ยน dextrose-containing solution

2. Insulin:

• Mild DKA เท่านั้น: Subcutaneous Rapid-acting insulin ได้ (0.1 unit/kg q1h หรือ 0.2 unit/kg q2h)
• Moderate/Severe DKA + HHS: IV insulin 0.1 unit/kg/h (DKA), 0.05 unit/kg/h (HHS)
• Switch to SC: คำนวณ TDD 0.5–0.6 unit/kg/day; ลดเป็น 0.3 ใน fragile/elderly/CKD; ต่อ IV อีก 1–2 ชม. หลังฉีด SC แรก
• Off SGLT2 inhibitor เสมอ เมื่อ admit DKA

3. Potassium:

• K 3.5–5 mEq/L: ให้ 10–20 mEq/L ใน IV fluid
• เป้าหมาย K 4–5 mEq/L

Additional:

• Bicarbonate: เมื่อ pH <7.0 เท่านั้น
• Phosphate: ถ้าต่ำมากร่วมกับ muscle weakness หรือ cardiac/respiratory impairment (ค่า cutoff แหล่งอ้างอิงขัดกันระหว่าง 1.0 mg/dL กับ 1.0 mmol/L — ดูหน้า DKA)

DKA Resolution criteria (2024 consensus): β-OHB <0.6 mmol/L + (pH >7.3 หรือ HCO₃⁻ ≥18) — เน้น ketone clearance

HHS Resolution criteria: osmolality กลับมาปกติ + urine output ดี + รู้สึกตัวดีขึ้น (ไม่ได้ยึด ketone)

วิธี calculate TDD ตอน switch SC (3 วิธีจาก lecture): (1) ตามน้ำหนัก 0.5–0.6 unit/kg/day (2) จากขนาด insulin เดิมก่อน admit (3) จาก IV insulin rate ช่วง stable 6 ชม. — แบ่งครึ่ง basal / ครึ่ง bolus(prandial); ลดเป็น 0.3 ถ้า elderly/fragile/renal insufficiency

Chronic Complication Management:

• HTN: Target <130/80 (ถ้าทนได้ <120/80); ยา first-line = ACEi/ARB ถ้ามี albuminuria
• Lipid: LDL target ใน DM without ASCVD <70 mg/dL; ใน DM with ASCVD <55 mg/dL
• Statin: อายุ 40–75 ปี = Moderate intensity; ถ้ามี ASCVD risk ≥1 → High intensity
• SGLT2i: เริ่มได้ที่ eGFR >20; ใช้ต่อได้ until dialysis
• GLP-1 RA: ช่วย slow DKD progression; ระวัง early worsening DR ใน PDR
• MRA (Finerenone): ลด CKD progression ใน DKD
• Neuropathic pain: First-line = Pregabalin, Gabapentin, SNRI (Duloxetine); ห้ามใช้ Tramadol; Alpha-lipoic acid (Thiogamma) = add-on ใน Thai/European guidelines

Statin Algorithm (Moderate to Very High Risk):

1. Statin (Moderate/High intensity)
2. • Ezetimibe
3. • Bempedoic acid
4. • PCSK9 inhibitor

📚 Landmark Trials & Literature

Trial	ยา/เรื่อง	Key finding
DCCT (T1DM)	Intensive glycemic control	ลด microvascular complication 35–76%
UKPDS (T2DM)	Intensive glycemic control	ลด microvascular; CV benefit ล่าช้า (legacy effect)
SUSTAIN-6	Semaglutide	CV benefit แต่เพิ่ม DR progression ใน pre-existing DR
FOCUS (รอ 2027)	Semaglutide โดส DR-specific	ยังไม่ complete
FIGARO-DKD / FIDELIO-DKD	Finerenone	ลด CKD progression + CV events ใน DKD
EMPA-KIDNEY	Empagliflozin	ลด CKD progression — รวม non-DM CKD
CREDENCE	Canagliflozin	ลด ESRD ใน DKD; eGFR ≥30

---

🖼️ Visual Reference

• DKA/HHS Management Algorithm (ADA)
• Diabetic Complication Pathways