Mare Nostrum

SVT — AVNRT / AVRT / Focal AT (Regular Narrow-Complex Reentrant & Focal Mechanisms)

Properties2
tags
aliasesSVT — AVNRT / AVRT / Focal AT (Regular Narrow-Complex Reentrant & Focal Mechanisms), SVT

7 min read

SVT — AVNRT / AVRT / Focal AT (Regular Narrow-Complex Reentrant & Focal Mechanisms)

Source: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with SVT (Brugada J et al., Eur Heart J 2020;41(5):655–720) + 2015 ACC/AHA/HRS SVT guideline. Fellowship-level EP monograph. Companion to 🫀 Tachyarrhythmia — Overview & Acute Management และ ⚡ Arrhythmia (board review).

1. 🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

SVT ทั้งสามชนิดหลักเกิดจาก mechanism ที่ต่างกันในระดับ substrate ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อทั้งลักษณะ ECG และการตอบสนองต่อการรักษา

AVNRT เกิดจาก functional dual AV nodal physiology กล่าวคือ AV node มี two pathways ที่มีคุณสมบัติ electrophysiology ต่างกัน คือ slow pathway (α) ที่มี slow conduction แต่ short refractory period และ fast pathway (β) ที่มี fast conduction แต่ long refractory period เมื่อมี atrial premature beat มากระตุ้นในจังหวะที่ fast pathway ยังอยู่ใน refractory period impulse จะถูกบังคับให้เดินลงทาง slow pathway เท่านั้น และเมื่อ impulse ถึงปลายทางแล้ว fast pathway ได้ recover จาก refractoriness พอดี impulse จึงเดินย้อนขึ้น (retrograde) ผ่าน fast pathway ทำให้เกิด reentry circuit ที่หมุนวนภายในบริเวณ AV nodal ส่งผลให้เกิด typical (slow-fast) AVNRT ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด (~90%) ในทางกลับกัน atypical AVNRT (fast-slow หรือ slow-slow) มี circuit ที่เดินย้อนทางกัน ทำให้ RP interval ยาวขึ้น

AVRT เกิดจาก accessory pathway (AP) ซึ่งเป็น muscular bridge ที่ข้าม AV annulus โดยตรง เชื่อม atrium กับ ventricle นอกเหนือจาก AV node ปกติ ในภาวะ orthodromic AVRT (พบบ่อย) impulse เดินลง (antegrade) ผ่าน AV node ตามปกติทำให้ QRS แคบ แล้วเดินย้อนขึ้น (retrograde) ผ่าน accessory pathway ในทางกลับกัน antidromic AVRT (พบน้อย) impulse เดินลงผ่าน accessory pathway ทำให้ QRS กว้าง (pre-excited) การมี manifest pre-excitation (delta wave) ใน sinus rhythm บ่งชี้ว่า accessory pathway มี antegrade conduction ซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อ sudden death หาก develop AF เนื่องจาก accessory pathway ที่ไม่มี decremental property จะยอมให้ impulse ผ่านลง ventricle ด้วยอัตราเร็วมากจนอาจ degenerate เป็น VF

Focal AT เกิดจาก mechanism หลากหลายภายใน atrial myocardium ได้แก่ enhanced automaticity, triggered activity (DADs) หรือ micro-reentry โดยมี discrete focus นอก sinus node เป็นแหล่งกำเนิด impulse เนื่องจาก circuit ไม่ได้พึ่งพา AV node จึงทำให้ AT มักดำเนินต่อได้แม้จะเกิด AV block และมักไม่ตอบสนองต่อ adenosine อย่างถาวร

2. 🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

อาการหลักของ SVT คือ palpitation ที่เกิดและหายเฉียบพลัน (paroxysmal) มักมี rate 150–250 bpm ผู้ป่วย AVNRT มักบรรยายความรู้สึก neck pounding ที่คอ ซึ่งเกิดจากกลไก cannon A wave — เนื่องจากใน AVNRT atrium และ ventricle ถูกกระตุ้นเกือบพร้อมกัน ทำให้ atrium หดตัวขณะที่ tricuspid valve ปิดอยู่ เลือดจึงถูกดันย้อนเข้า jugular vein เป็นจังหวะ

ระบาดวิทยา (AVNRT): พบมากในเพศหญิง (ratio ราว 2:1) โดย mean age of onset อยู่ที่ประมาณ 32±18 ปี และผู้หญิงมักเริ่มมีอาการเร็วกว่าผู้ชาย (~38 ปี เทียบกับ ~51 ปี) เนื่องจาก AV node เป็นส่วนหนึ่งของ reentry circuit เสมอ จึงทำให้ rate ขณะ tachycardia ถูกจำกัดไว้ในช่วง 140–250 ครั้ง/นาที ไม่สูงเกินขีดความสามารถของ AV nodal conduction

Hemodynamic consequence: การสูญเสีย atrial contribution ต่อ cardiac output (ปกติ atrial kick มีส่วนราว 15–20% ของ CO) ร่วมกับอัตราเร็วที่สูงทำให้ CO ลดลงเฉียบพลัน ส่งผลให้ผู้ป่วยมาด้วย pre-syncope หรือ dyspnea ได้ โดยเฉพาะรายที่มี diastolic dysfunction เดิม

Polyuria post-SVT: ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งสังเกตปัสสาวะออกมากหลัง SVT terminate ซึ่งเกิดจาก atrial distension ระหว่าง tachycardia กระตุ้นการหลั่ง atrial natriuretic peptide (ANP) ทำให้เกิด natriuresis เสริมด้วย renal prostaglandin E2 ที่เพิ่มขึ้น ร่วมกับ urinary ADH excretion ที่ลดลงในช่วงครึ่งหลังของ SVT (แม้ plasma ADH จะไม่ลดชัดเจนระหว่าง episode) ส่งผลให้เกิด polyuria ตามมาหลัง termination

FeatureTypical AVNRTOrthodromic AVRTFocal AT
MechanismDual AV nodal reentryAV node + accessory pathwayEctopic atrial focus
RP relationshipVery short RP (P ซ่อนใน QRS)Short RP (RP < ½ RR, P หลัง QRS)Long RP (P ก่อน QRS ถัดไป)
Pathognomonic ECGPseudo-r′ ใน V1, pseudo-S ใน II/III/aVFST depression, QRS/T alternansP morphology ≠ sinus
VA interval (EPS)≤ 70 ms> 70 msแปรผัน
Response to AV blockTerminateTerminateContinue
OnsetAPC, suddenAPC/VPCWarm-up

Nuance: การที่ ventricular cycle length เปลี่ยนนำหน้าการเปลี่ยนของ atrial cycle length ถัดมา สนับสนุน typical AVNRT หรือ AVRT ขณะที่ fixed VA interval ที่มี variable RR interval สามารถ exclude AT ได้ นอกจากนี้หาก cycle length มี variability เกิน 15% ของ tachycardia cycle length มักบ่งชี้ focal arrhythmia มากกว่า reentry

3. 🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

การวินิจฉัยอาศัย 12-lead ECG ขณะ tachycardia เทียบกับ sinus rhythm และ electrophysiology study (EPS) เป็น gold standard

RP interval classification เป็นแกนหลักของการ approach narrow-complex tachycardia โดยแบ่งเป็น short-RP SVT (RP สั้นกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval) ครอบคลุม typical AVNRT และ orthodromic AVRT ส่วน long-RP SVT (RP ≥ PR) ครอบคลุม atypical AVNRT, focal AT และ PJRT

EPS criteria: VA interval ≤ 70 ms มักบ่งชี้ typical AVNRT หรือบางครั้ง focal AT (surface ECG ใช้ cut-off 90 ms หากเห็น P wave); การทำ ventricular overdrive pacing ระหว่าง tachycardia แล้ว pace-stop จะให้ V-A-V response ซึ่ง rule out AT (AT ให้ V-A-A-V)

Adenosine response: SVT ที่ terminate ด้วย adenosine อย่างฉับพลันบ่งชี้ AVNRT/AVRT ส่วน AT ที่ดำเนินต่อพร้อม transient AV block บ่งชี้ arrhythmia ไม่ขึ้นกับ AV node

4. 💊 Management & Pharmacodynamics

(2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with SVT — Eur Heart J 2020; ร่วม 2015 ACC/AHA/HRS)

► Acute termination (ทุก regular NCT)

  • Vagal maneuvers — first line; modified Valsalva เพิ่ม vagal tone hyperpolarize AV node
  • Adenosine 6 mg rapid IV push → 12 mg ถ้าไม่สำเร็จ. MOA: activate A1 receptor → เปิด I_KACh → hyperpolarize + ยับยั้ง Ca²⁺-dependent conduction → transient complete AV block; ใน AVRT ที่มี manifest pre-excitation ต้องระวัง — adenosine อาจกระตุ้น AF
  • Nondihydropyridine CCB (verapamil/diltiazem) หรือ beta-blocker — 2019 ESC downgrade จาก Class I → IIa/IIb สำหรับ acute NCT; MOA: block L-type Ca²⁺ channel หรือ β1 blockade → ลด AV nodal conduction (ห้ามใช้ใน pre-excited tachycardia)
  • Synchronized cardioversion หาก unstable/drug-refractory

► Chronic / definitive therapy

  • Catheter ablation = cornerstone ของ 2019 ESC: symptomatic recurrent AVNRT → slow pathway ablation (Class I, LOE B); symptomatic AVRT → accessory pathway ablation (Class I); AT ส่วนใหญ่และ reentrant arrhythmia ทั้งหมด → ablation เป็น initial choice
  • AVNRT chronic drug: diltiazem/verapamil (ไม่มี HFrEF) หรือ beta-blocker downgrade เป็น Class IIa หาก ablation ไม่เหมาะ/ไม่ต้องการ; amiodarone, sotalol, flecainide, propafenone และ “pill-in-the-pocket” ถูกถอดออกจาก AVNRT therapy ใน 2019
  • Minimally symptomatic AVNRT episode สั้น/นานๆครั้ง → abstinence from therapy (Class IIa, LOE C)
  • WPW (pre-excited AF): ใช้ procainamide หรือ ibutilide ที่ block accessory pathway และหลีกเลี่ยง AV nodal blocking agents โดยเด็ดขาด

5. 📚 Landmark Trials & Literature

  • Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with SVT. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720 — first SVT update จาก ESC ในรอบ 16 ปี ยกระดับ catheter ablation เป็น initial therapy
  • Page RL et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for Management of Adult Patients with SVT. Circulation. 2015 — ECG criteria (pseudo-r′, pseudo-S pathognomonic AVNRT)
  • REVERT trial (Appelboam A et al., Lancet 2015) — modified Valsalva เพิ่ม cardioversion rate (~43% vs 17%)
  • Jackman WM et al., NEJM 1991 — landmark RF catheter ablation ของ accessory pathway ใน WPW — จุดเปลี่ยนที่ทำให้ ablation เป็น definitive therapy

⚠️ Reference เพื่อการศึกษา — decision การให้ยา/ablation จริงต้องปรึกษา EP/attending โดยเฉพาะ pre-excited tachycardia ที่ AV nodal blockers เป็นข้อห้าม

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • ห้าม AV nodal blocker (adenosine/CCB/beta-blocker/digoxin) ใน pre-excited tachycardia (AVRT ที่มี AF ร่วม) — เสี่ยง accelerate conduction ผ่าน accessory pathway จนเกิด VF
  • Focal AT ที่ terminate ไม่สมบูรณ์ด้วย adenosine อย่าตัด AT ทิ้งเพียงเพราะไม่ terminate — AT ดำเนินต่อได้แม้เกิด transient AV block เพราะไม่ขึ้นกับ AV node
  • Amiodarone, sotalol, flecainide, propafenone และ pill-in-the-pocket ถูกถอดจาก AVNRT chronic therapy ใน 2019 ESC — อย่าใช้เป็น first-line แทน ablation/CCB-BB
  • WPW + AF ห้าม AV nodal blocking agents โดยเด็ดขาด — ใช้ procainamide/ibutilide แทน

🎯 High-Yield Recall

  • AVNRT = dual AV nodal pathway reentry (slow-fast typical ~90%); AVRT = accessory pathway (orthodromic narrow QRS พบบ่อย, antidromic wide QRS พบน้อย); Focal AT = ectopic focus, ดำเนินต่อได้แม้ AV block
  • พบมากในผู้หญิง (~2:1), mean onset ~32±18 ปี, rate ขณะ tachycardia 140–250 bpm
  • RP interval แยก short-RP (typical AVNRT, orthodromic AVRT) จาก long-RP (atypical AVNRT, focal AT, PJRT)
  • Acute: vagal maneuver → adenosine 6→12 mg IV → CCB/beta-blocker → cardioversion (ห้ามใน pre-excited AF)
  • Chronic/definitive: catheter ablation = cornerstone ของ 2019 ESC ทั้ง AVNRT (slow pathway), AVRT (accessory pathway), และ AT ส่วนใหญ่
  • Post-SVT polyuria เกิดจาก ANP release + ลด ADH effect — benign finding ไม่ต้องสืบค้นเพิ่ม

🇹🇭 Thai availability: adenosine, verapamil/diltiazem, beta-blocker มีทั่วไป; catheter ablation ทำได้ในศูนย์ EP หลักทั่วประเทศ (รพ.มหาวิทยาลัย/ศูนย์หัวใจ); procainamide/ibutilide หายากในไทย สำหรับกรณี pre-excited AF — ควรทราบ alternative (electrical cardioversion) ล่วงหน้า

🔍 Verification status

✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026): AVNRT epidemiology (female predominance, mean age of onset, rate range — StatPearls/Medscape data); post-SVT polyuria mechanism (ANP + ADH suppression, ผ่าน landmark studies Am J Cardiol/J Intern Med)

⚠️ From source, not re-verified: exact EPS cut-offs (VA interval 70/90 ms), cycle length variability 15% threshold for focal AT

Graph View