PADIS (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility & Sleep in ICU)

Source: Ten Tips of ICU Sedative Agents and NMBAs (Jarujitmaneekul et al., Ramathibodi Hospital 2025) + SCCM PADIS 2018 + PADIS Focused Update 2025 (Crit Care Med 2025;53(3):e711–727)

---

🔑 Part 0: Overview — PAD/PADIS Framework

ผู้ป่วย ICU เผชิญกับ symptom cluster ที่เชื่อมโยงกันอย่างแยกไม่ออก ได้แก่ pain → agitation → delirium (PAD Triad) ซึ่ง SCCM ขยายเป็น PADIS ในปี 2018 โดยเพิ่ม Immobility และ Sleep disruption และล่าสุดใน Focused Update 2025 ได้เพิ่ม Anxiety เข้าเป็น domain ที่ 6 อย่างเป็นทางการ รวมเรียกว่า PAADIS

การจัดการแต่ละ domain ต้องเรียงลำดับตามลำดับที่ถูกต้อง:

Treat pain first → titrate sedation → prevent/detect delirium → mobilize early → protect sleep

---

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามให้ NMBA โดยไม่ deep sedate ก่อน (RASS –4 ถึง –5) — เสี่ยง awareness under paralysis เพราะ NMBA ไม่มีฤทธิ์ sedation/analgesia

• หลีกเลี่ยง BZD เป็น first-line sedative — เพิ่ม delirium risk อย่างมีนัยสำคัญ (PADIS 2018/2025)

• ระวัง Propofol Infusion Syndrome (PRIS) เมื่อ infusion >48 ชม. หรือ dose >4 mg/kg/hr — monitor TG q72h

• ห้ามให้ Haloperidol ทาง IV — เสี่ยง QTc prolongation/Torsade de pointes — ใช้ PO/IM เท่านั้น

---

💊 Part 1: Pain — Assessment & Analgosedation (Tips 1–2)

Pain Categories ใน ICU

• Persistent pain — invasive devices, positioning
• Acute pain — ongoing disease (pneumothorax, ischemic bowel)
• Intermittent procedural pain — turning, suctioning, bathing
• Chronic pain — pre-ICU (metastatic cancer, neuropathic)

Pain Assessment Tools

ผู้ป่วยที่สื่อสารได้ → VAS หรือ NRS (0–10)

ผู้ป่วยที่ self-report ไม่ได้ → PADIS แนะนำ 2 เครื่องมือ validated:

Tool	Domain	Cut-off
CPOT	4 domains: facial expression, body movement, muscle tension, compliance/vocalization	score > 2 = significant pain
BPS	3 domains: facial, upper limbs, compliance with MV	score > 5 = significant pain

Analgosedation — “Analgesia-First” Principle

หลักการ Analgosedation (PAD 2013 / PADIS 2018 / PADIS 2025):

1. ประเมิน pain ก่อนเสมอด้วย CPOT/BPS
2. รักษา pain ให้ adequate ก่อน
3. ถ้า agitation ยังมีหลัง pain controlled แล้ว จึงค่อย add sedative

---

Non-Opioid Analgesics ใน ICU

Paracetamol IV

• MOA: ยับยั้ง prostaglandin synthesis ใน CNS + modulate peripheral sensitization (mechanism incompletely understood)
• Opioid-sparing effect ~30%
• Dose: 10–15 mg/kg IV q4–6h เปิด undiluted infuse over 15 นาที; severe renal failure (CrCL <30): q6h; ADR: hypotension, หลีกเลี่ยงใน asthma (sodium sulfite), ติดตาม AST/ALT

Gabapentin vs Pregabalin

Feature	Gabapentin	Pregabalin
MOA	α2-δ subunit voltage-gated Ca²⁺ channel blocker	เดียวกัน
PK	Non-linear bioavailability	Linear ≥90% all doses
Time to effect	≥9 วัน (titrate ถึง 1800 mg/d)	1 วัน (150 mg/d)
Dosing	TID	BID/TID

Nefopam (Acupan® 20 mg/2 mL)

• MOA: SNRI (↑5-HT, ↑NE descending inhibitory pathway) + Na/Ca channel blocker
• Potency: 20 mg = Morphine 6–12 mg (morphine-sparing 22–50%)
• ⚠️ ห้ามร่วมกับ tramadol, pethidine, SSRIs, SNRIs, MAOIs → serotonin syndrome
• Dose: 20 mg IV q4–6h PRN (max 120 mg/d); Preparation: Acupan 20 mg/2 mL + NSS/D5W 20 mL, infuse 30–60 นาที
• ADR: tachycardia, hypertension, urinary retention, sweating

---

Opioid Analgesics ใน ICU

	Fentanyl	Morphine	Pethidine
Onset	1 นาที	5–10 นาที	3–5 นาที
Duration	0.5–1 ชม.	3–4 ชม.	2–3 ชม.
Metabolism	CYP3A4 → Norfentanyl (inactive)	Glucuronidation → M6G (active, 3×), M3G (neuroexcitatory)	N-demethylation → normeperidine (proconvulsant)
Renal impairment	ปลอดภัย	ไม่แนะนำ (M6G สะสม)	ไม่แนะนำ (normeperidine → ชัก)
Half-life	2–4 hr; ↑ตาม infusion duration (Vd 4–6 L/kg)	ขึ้นกับ metabolites	—
Dose bolus	25–100 mcg IV q30–60 min	2–5 mg IV q5–15 min	25–50 mg IV q4h
Dose infusion	0.3–0.5 mcg/kg/hr	2–30 mg/hr	ไม่แนะนำ

Conversion: IV Fentanyl 100 mcg = IV Morphine 10 mg

Antidote: Naloxone 0.4–2 mg IV q2–3 min (total ≤10 mg); physical dependence → เริ่ม 0.04 mg

---

📊 Part 2: Sedation — Targets, Scales & Pitfalls (Tips 2–4)

Default Sedation Target: Light Sedation (RASS 0 to –2)

Deep sedation (RASS –3 to –5): specific indications — severe ARDS, severe ICP, status epilepticus, NMBAs

RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

Score	Label	ความหมาย
+4	Combative	ต้องจัดการ
+3	Very agitated	ดึง line ต่อต้านทุกอย่าง
+2	Agitated	ขยับซ้ำ ๆ ต้านเครื่อง
+1	Restless	กระสับกระส่าย
0	Alert & Calm	Target ทั่วไป
–1	Drowsy	ตอบ voice
–2	Light sedation	ลืมตาได้ <10 วินาที
–3	Moderate sedation	ไม่ลืมตา แต่ขยับตามคำสั่ง
–4	Deep sedation	ตอบ physical เท่านั้น
–5	Unarousable	ไม่ตอบสนองเลย

NMBA target: RASS –4 to –5 + BIS 40–60

Adverse Effects of Inappropriate Sedation

น้อยเกินไป	มากเกินไป (acute)	นานเกินไป
Stress, anxiety, pain	Respiratory depression	ICU-acquired weakness
Hypertension, tachycardia	Hypotension, bradycardia	Prolonged immobilization
Ventilator dyssynchrony	GI depression, ileus	Pressure sore
Self-extubation	Prolonged MV, ↑VAP	DVT risk

---

💊 Part 3: Sedative Agents — Pharmacology & Clinical Use (Tips 4–6)

3.1 Benzodiazepines — Avoid as First-Line (Tip 4)

Benzodiazepines ออกฤทธิ์ผ่าน GABA-A receptor positive allosteric modulation → ↑ Cl⁻ channel opening frequency → hyperpolarization → neuronal inhibition

	Midazolam	Diazepam	Lorazepam
Onset	2–5 นาที	2–5 นาที	5–20 นาที
Half-life	1–10 ชม.	24–120 ชม.	10–20 ชม.
Active metabolites	ใช่ (renal)	ใช่ (renal)	ไม่มี
CYP3A4 interaction	ใช่	ใช่	ไม่มี
Dose bolus	0.5–5 mg IV	2–10 mg IV q4–6h	1–2 mg IV/PO
Dose infusion	0.5–10 mg/hr	ไม่แนะนำ	—

⚠️ PADIS 2018 & 2025: หลีกเลี่ยง BZD เป็น first-line — context-sensitive half-time ยืดนานตาม infusion duration (fat compartment), เพิ่ม delirium risk

Withdrawal (>7 วัน): ลด 10–25%/day; bridge lorazepam 0.5–1 mg PO q6–12h

---

3.2 Dexmedetomidine (Precedex®) — PADIS 2025 Preferred (Tip 5)

Dexmedetomidine เป็น selective α2-adrenoreceptor agonist (ratio α2:α1 = 1,600:1) — sedation ผ่าน endogenous sleep pathway (non-REM-like) → arousable sedation (ปลุกตื่นได้)

Hemodynamic biphasic:

• Loading ระยะแรก: peripheral α2 → vasoconstriction → ↑BP (ชั่วคราว)
• 5–10 นาที: central α2 → ↓ sympathetic outflow → ↓BP + bradycardia (dominant)

PK: Onset 5–10 นาที; T½ 2 ชม.; Hepatic (CYP2A6, glucuronidation); Renal excretion

Dosing:

• Loading: 1 mcg/kg IV over 10 นาที (ข้ามถ้า hemodynamic unstable)
• Maintenance: 0.2–1.5 mcg/kg/hr (max 2.5); Adjust 0.1 mcg/kg/hr ทุก ≥30 นาที
• Preparation: Dex 200 mcg (2 mL) + NSS 48 mL = [4 mcg/mL]

ADR: bradycardia, hypotension, rebound hypertension เมื่อหยุด, tolerance >3–5 วัน

🆕 PADIS 2025 (Conditional, Moderate quality):

“Suggest dexmedetomidine OVER propofol for sedation in mechanically ventilated ICU patients where light sedation and/or delirium reduction are highest priorities”

Dexmedetomidine → Clonidine Transition:

• Dex <0.7 mcg/kg/hr: Clonidine 0.15 mg PO q6–8h + ลด dex 25%
• Dex ≥0.7 mcg/kg/hr: Clonidine 0.3 mg PO q6–8h + ลด dex 25%
• Maintenance: 0.2–0.5 mg PO q6–8h; taper โดย extend interval ทุก 24–48h
• ห้ามหยุด clonidine ทันทีถ้าใช้ >3 วัน (rebound hypertension)

---

3.3 Propofol (Tip 5)

Propofol ออกฤทธิ์ผ่าน GABA-A receptor + NMDA antagonism เล็กน้อย → sedation, amnesia, anticonvulsant, cerebroprotective, antiemetic, mild bronchodilation

PK: Onset <1 นาที; T½ 3–12 ชม. (short-term) → 50±18 ชม. (10-day infusion); Hepatic CYP2B6 + intestinal mucosa

Dosing:

• Loading: 0.3 mg/kg/hr IV for 5 นาที (ข้ามถ้า hypotension risk)
• Maintenance: 0.3–3 mg/kg/hr (max 4 mg/kg/hr)
• 1% = 10 mg/mL; 2% = 20 mg/mL; calories 1.1 kcal/mL; stability 12 ชม. หลังเปิด

PRIS (Propofol Infusion Syndrome) — 2 mechanisms:

1. ยับยั้ง transport long-chain fatty acids → ขัดขวาง β-oxidation
2. ยับยั้ง mitochondrial electron transport chain (Complex I & II) → ↓ATP

Clinical PRIS: Metabolic acidosis + hyperkalemia + rhabdomyolysis + cardiac failure + renal failure + Brugada-type ECG

Risk factors: >48 hr infusion; >4 mg/kg/hr; sepsis; steroids; vasopressors

Monitoring: TG q72h; infusion ยาว → เปลี่ยน 1% → 2%; add dexmedetomidine ↓cumulative dose

Green urine: quinol derivatives — benign, ไม่บ่ง renal dysfunction

---

3.4 Ketamine — Adjunct/ARDS/Asthma

Ketamine เป็น NMDA receptor antagonist (non-competitive) ส่งผล sedation, profound analgesia, amnesia; sympathomimetic (↑NE) → ไม่ลด BP, ไม่ลด GI motility; bronchodilating property

Dosing:

• Loading: 0.1–0.5 mg/kg IV bolus
• Maintenance: 0.2–0.5 mg/kg/hr; Acute severe asthma: 0.1–0.5 mg/hr
• ADR: ↑HR, hypertension, hallucinations, delirium, ↑ICP, ↑secretions

---

3.5 Sedative Comparison

	BZD	Dexmedetomidine	Propofol	Ketamine
Onset	1–2 นาที	10–15 นาที	<1 นาที	30 วินาที
Mechanism	GABA-A	α2-agonist	GABA-A + NMDA	NMDA antagonist
Respiratory depression	ใช่	น้อยมาก	ใช่	น้อย
Arousable	ไม่	ใช่	ไม่	—
Delirium risk	สูงมาก	ต่ำ	ปานกลาง	↑ (psychomimetic)
PADIS 2025	Avoid first-line	Preferred over propofol	Acceptable	Adjunct/specific

---

🔧 Part 4: Neuromuscular Blocking Agents (Tips 7–8)

4.1 Mechanism & Indications

NMBAs ออกฤทธิ์ผ่าน competitive antagonism ที่ nicotinic acetylcholine receptor (nAChR) บน motor end plate → skeletal muscle paralysis — ไม่มี sedation/analgesia → ต้อง deep sedate ก่อนเสมอ (RASS –4 to –5)

Indications:

• Severe ARDS (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) — ลด patient-ventilator dyssynchrony, VILI, inflammation
• Facilitate endotracheal intubation
• Refractory status epilepticus
• Severe shivering ระหว่าง therapeutic hypothermia
• Tetanus

4.2 NMBA Classification & Dosing

Aminosteroidal agents:

	Rocuronium	Vecuronium	Pancuronium
Loading	0.6–1 mg/kg	0.08–0.1 mg/kg	0.05–0.1 mg/kg
Infusion	8–12 mcg/kg/min	0.8–1.7 mcg/kg/min	0.8–1.7 mcg/kg/min
Onset	Rapid 1–2 min	Intermediate	Slow
Duration	30 min	35–45 min	90–100 min
Vagal block ↑HR	เล็กน้อย	ใช่	ใช่ (เด่น)
Reversal	Sugammadex	Neostigmine	Neostigmine

Benzylisoquinolinium agents:

	Cisatracurium	Atracurium
Loading	0.1–0.2 mg/kg	0.4–0.5 mg/kg
Infusion	0.1 mg/kg/h (max 0.6)	5–20 mcg/kg/min
Elimination	Hofmann elimination (pH/temp-dependent)	Hofmann + ester hydrolysis
Histamine release	ไม่มี	ใช่ (>0.5 mg/kg)
Active metabolites	ไม่มี	Laudanosine (toxic)
Organ failure	เหมาะทุก organ failure	ใช้ได้

4.3 Cisatracurium — Drug of Choice ใน ICU

Cisatracurium = 1R-cis, 1’R-cis isomer ของ atracurium (แรงกว่า 3–5 เท่า); ผ่าน Hofmann elimination — spontaneous plasma degradation ที่ไม่พึ่ง hepatic/renal function → drug of choice ใน multi-organ dysfunction

4.4 TOF & BIS Monitoring

TOF (Train-of-Four):

• PNS ส่ง 4 supramaximal stimulus → นับ twitch
• Target: TOF 1–2/4 | 0/4 = over-paralyzed
• ต้องใช้ร่วมกับ clinical assessment เสมอ

BIS (Bispectral Index): EEG-derived index 0–100; Target 40–60 สำหรับ NMBAs/deep sedation

4.5 Factors Affecting NMBA Duration

• Hypothermia: ↓ Hofmann elimination + ↓ renal excretion
• Respiratory acidosis: ↑ potency
• Hypokalemia/hypocalcemia: augment blockade
• Myasthenia gravis: sensitivity ↑↑

4.6.1 🆕 SCCM 2026 NMBA Guideline (Crit Care Med 2026;54:634–643)

ปรับการใช้ NMBA ใน ARDS ให้ targeted ขึ้นกว่าเดิม (ที่อิง ACURASYS/ROSE แบบกว้าง) ด้วย 2 conditional recommendations (very low–low certainty):

• แนะนำให้ NMBA เมื่อ P:F < 150 (conditional, low certainty) — narrow ลงจาก “severe ARDS” แบบกว้าง เดิม
• อีก 3 ประเด็น (titratable vs fixed-dose dosing, TOF monitoring ก่อน/ระหว่างให้ยา, และ NMBA ร่วมกับ prone positioning) ยังอยู่ใน equipoise — panel ไม่ฟันธง ให้ใช้ institutional + patient-specific judgment

🔗 รายละเอียดเรื่อง mortality benefit และ context ของ ARDS → ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

---

4.7 NMBA Care Bundle (SCCM 2016)

• Eye care — lubricating drops/gel + eyelid closure ทุก shift (Strong recommendation) — prevent corneal abrasion, keratitis, HSV keratitis
• Deep VTE prophylaxis
• Continuous infusion preferred over intermittent bolus
• BG target <180 mg/dL
• Dose based on IBW or ABW (not actual weight in obese)
• Structured physiotherapy
• ห้ามใน status asthmaticus (ถ้าจำเป็นใช้ cisatracurium)
• หยุด NMBAs ก่อน brain death determination

---

🧠 Part 5: Delirium — Prevention > Treatment (Tip 9)

Definition

Delirium = acute brain dysfunction: (1) Fluctuating mental status + (2) Inattention + (3) Disorganized thinking OR (4) Altered consciousness

Pathophysiology: Dopamine excess (hyperactive) vs acetylcholine deficiency (hypoactive) + neuroinflammation, BBB disruption, oxidative stress

Subtype	สัดส่วน	Notes
Hyperactive	~25%	Diagnosed ง่าย
Hypoactive	~50%	Under-detected; prognosis แย่กว่า
Mixed	~25%	—

Prevalence >30–50% ใน MV patients → ↑ mortality, prolonged ICU/hospital LOS, cognitive impairment

Risk Factors (PADIS 2025)

Modifiable (strong evidence): benzodiazepine use, blood transfusions

Non-modifiable: age ↑, dementia, prior coma, pre-ICU emergency surgery/trauma, high APACHE/ASA

10 Measures for ICU Delirium Prevention

1. Treat pain adequately
2. ใช้ BZD/sedatives ให้น้อยที่สุด
3. Monitor delirium ด้วย CAM-ICU ทุก shift
4. Cognitive stimulation
5. ให้ผู้ป่วยใส่แว่นตา/เครื่องช่วยฟัง
6. Early and frequent mobilization
7. Facilitate normal sleep
8. ลด noise ใน ICU
9. Avoid dehydration
10. แก้ไข electrolyte/metabolic derangements ทันที

Delirium Treatment

PADIS 2025: “Insufficient evidence — unable to recommend antipsychotics for delirium treatment”

ยา	Dose	ADR	Notes
Haloperidol	0.5–1 mg BID PO; 0.5–1 mg IM q30–60 min PRN (max 20 mg/24h)	QTc ↑, Torsade, EPS	Agent of choice; ห้าม IV
Quetiapine	25 mg BID PO (max 100 mg/d)	Hypotension, anticholinergic	—
Olanzapine	2.5 mg OD (max 7.5 mg/d)	QTc, metabolic	↑mortality ในผู้สูงอายุ
Risperidone	0.5 mg BID (max 2 mg/d)	QTc, EPS	—
Aripiprazole	0.25–0.5 mg BID (max 2 mg/d)	Akathisia	DOC: QTc ↑ / Parkinson’s
Dexmedetomidine	ตาม protocol	Bradycardia	Alternative เมื่อ sedation required

⚠️ Alcohol/BZD withdrawal delirium → Lorazepam ± Haloperidol (ไม่ใช้ dex first-line)

---

😴 Part 6: Sleep Disruption in ICU

PADIS 2025: แนะนำ melatonin CR 2–4 mg เวลา 20.00 น. สำหรับ sleep disruption ใน ICU

ยา	Class	Dose	T½
Trazodone	5-HT2A antagonist	12.5–50 mg	5–9 ชม.
Mirtazapine	H1 + α2 antagonist	7.5–15 mg	20–40 ชม.
Quetiapine	H1 + 5-HT2A antagonist	25–100 mg	6 ชม.
Melatonin CR	MT1/MT2 agonist	2–4 mg เวลา 20.00 น.	3.5–4 ชม.
Lemborexant	DORA (OX1R/OX2R antagonist)	2.5–10 mg (ไทย 5 mg)	17–19 ชม.

Thai guideline 2566: Lemborexant 2.5–10 mg ใช้ได้ทั้ง sleep onset และ sleep maintenance insomnia

MOA advantage of DORA vs BZD: BZD distort sleep architecture (↓ NREM, ↓ REM); DORA block orexin OX1R/OX2R → ปิด wake signal โดยไม่ distort architecture

---

🏥 Part 7: ABCDEF Bundle — Protocolized PADIS Care (Tip 10)

Component	ความหมาย
A	Assess, prevent, manage Pain (CPOT/BPS/NRS)
B	Daily SAT (Spontaneous Awakening Trial) + SBT (Spontaneous Breathing Trial)
C	Choice of Analgesia & Sedation (non-BZD; target RASS –1 to 0)
D	Delirium: assess (CAM-ICU), prevent, manage
E	Early Mobilization (cycling, ambulation, twice-daily)
F	Family Engagement & Empowerment

Evidence: ICU Liberation Collaborative: ทุก 10% ที่ compliance ↑ → survival ↑ 15% + delirium/coma-free days ↑ 15%

PADIS 2025 — Enhanced Mobilization: Suggest enhanced mobilization over usual care (cycling, early initiation, twice-daily, protocol-driven) — positive effects ต่อ functional outcomes มีน้ำหนักมากกว่า slight ↑ arrhythmia risk

---

📚 Landmark Trials & Key Literature

Sedation

Trial	Year	Design	Result
MENDS (Pandharipande PP)	NEJM 2007	Dex vs lorazepam	Dex: more days alive without delirium/coma; ↓ mortality (surgical ICU)
SEDCOM (Riker RR)	JAMA 2009	Dex vs midazolam	↓ Delirium (54% vs 76.6%); faster extubation
SPICE III (Shehabi Y)	NEJM 2019	Early dex vs usual care	↓ 90-day mortality ใน agitated subgroup
Non-sedation trial (Strom T)	Lancet 2010	Non-sedation vs light sedation	ไม่ต่างกัน mortality; ↑ accidental self-extubation (8.9% vs 4%)

NMBAs in ARDS

Trial	Year	n	Result
ACURASYS (Papazian LA)	NEJM 2010	340	Cisatracurium ×48h: adjusted 90-day mortality HR 0.68 (p=0.04); ↑ vent-free days; ↓ barotrauma
ROSE (PETAL Network)	NEJM 2019	1,006	ไม่ต่างกัน 90-day mortality (42.5% vs 42.8%); terminated early for futility; ↑ cardiovascular AEs

ACURASYS vs ROSE — ไม่สอดคล้องกัน: Control arm ใน ROSE ใช้ lighter sedation (ROSE ใช้ lighter sedation control → อาจลด PVA ด้วย sedation เอง); ACURASYS deep sedate control → ผล benefit จะมาจาก ↓ dyssynchrony มากกว่าจากตัว cisatracurium เอง

Current position: พิจารณา cisatracurium ≤48h ใน severe ARDS บน case-by-case basis เมื่อ lung-protective ventilation ทำไม่ได้หรือ severe dyssynchrony

Delirium

Trial	Year	Result
MIND (Girard TD)	Lancet 2010	Haloperidol/ziprasidone vs placebo: ไม่ต่างกัน delirium-free days
HOPE-ICU (Page VJ)	Lancet 2013	IV haloperidol vs placebo: ไม่ลด delirium-free days
MIND-USA (Girard TD)	NEJM 2018 (n=566)	Haloperidol/ziprasidone vs placebo: ไม่ต่างกัน days alive without delirium/coma
MENDS2 (Hughes CG)	NEJM 2021	Dex vs haloperidol: Dex ดีกว่า delirium/coma-free days ใน sepsis subgroup

Guidelines

• PADIS 2018 — Devlin JW et al. Crit Care Med 2018;46(9):e825–e873
• PADIS Focused Update 2025 — Lewis K et al. Crit Care Med 2025;53(3):e711–e727
• SCCM NMBA Guidelines 2016 — Am J Health Syst Pharm 2017;74(2):76–78

---

🇹🇭 Thai Availability

• Dexmedetomidine (Precedex®) — 🇹🇭 มีในไทย, ราคาสูงกว่า propofol/midazolam
• Cisatracurium — 🇹🇭 มีทั่วไปใน ICU ส่วนใหญ่
• Melatonin CR — 🇹🇭 มีทั้งแบบ OTC และในโรงพยาบาล
• Lemborexant — 🇹🇭 มีในไทย (Thai guideline 2566 รับรอง 5 mg สำหรับ sleep onset/maintenance insomnia)
• Sugammadex — 🇹🇭 มีแต่ราคาแพง มักสำรองเฉพาะกรณีจำเป็น (rocuronium reversal)
• Aripiprazole / Quetiapine / Haloperidol — 🇹🇭 มีทั่วไปทุกโรงพยาบาล

🎯 High-Yield Recall

• กรอบคิดหลัก: treat pain first → titrate sedation → prevent/detect delirium → mobilize early → protect sleep (PAADIS 6 domains นับตั้งแต่ 2025 focused update เพิ่ม Anxiety)

• Sedation target: Light sedation (RASS 0 ถึง –2) เป็น default; deep sedation เฉพาะ indication จำเพาะ (severe ARDS, severe ICP, status epilepticus, NMBA)

• PADIS 2025 pillar: dexmedetomidine > propofol เมื่อ light sedation/ลด delirium เป็น priority; หลีกเลี่ยง BZD first-line; ไม่มีหลักฐานพอสำหรับ antipsychotics รักษา delirium; แนะนำ melatonin + enhanced mobilization

• NMBA 2026 update: SCCM 2026 แนะนำ targeted ใช้เมื่อ P:F <150 ใน ARDS (แทนการใช้แบบกว้างจาก ACURASYS/ROSE เดิม)

• ABCDEF bundle: compliance ↑ ทุก 10% → survival ↑15% + delirium/coma-free days ↑15%

• Pitfall: อย่าลืม deep sedate ก่อนให้ NMBA เสมอ; ระวัง PRIS; ห้าม haloperidol IV

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (17 ก.ค. 2026): SCCM 2026 NMBA guideline (Crit Care Med 2026;54:634–643), PADIS Focused Update 2025 recommendations (dexmedetomidine, antipsychotics, melatonin, enhanced mobilization) re-confirmed

  ⚠️ จาก source เดิม ยังไม่ได้ re-verify รอบนี้: dosing tables (opioids, BZD, propofol, ketamine, NMBA), MENDS/SEDCOM/SPICE III/ROSE/MIND-USA/MENDS2 trial numbers (verified ตอนสร้างหน้าเดิม 26 มิ.ย. 2026)

  🔴 Flagged uncertain: none