Common Toxidromes
Source: บรรยาย PMK Board Review — Common Toxidromes (อ.ทิศักดิ์) | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 หลักการ: Toxidrome = Toxic + Syndrome = กลุ่มอาการ/อาการแสดงของสารพิษกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง → ช่วย narrow DDx + ลด investigation. ข้อควรจำ: (1) พิษบางตัว effect delay (2) toxidrome อาจพ้องกับโรคอื่น → ต้องมองหาสาเหตุอื่นร่วมเสมอ
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
แนวทาง approach: ใช้ physiologic state จาก vital signs + neuro/autonomic exam แบ่ง 4 กลุ่ม:
- Stimulated (excited): vital signs ขึ้นทั้งหมด (HR↑ BP↑ RR↑ T↑) — sympathomimetic, anticholinergic, sedative/hypnotic withdrawal
- Depressed: vital signs ลด + ซึม/หมดสติ — opioid, sedative/hypnotic, cholinergic
- Discordant: vital sign/อาการไม่ไปทางเดียวกัน — asphyxiant (ซึมล้วน), high anion-gap MA inducer (หายใจเร็ว/Kussmaul แต่ vital อื่นปกติ), CNS syndromes, arrhythmia
- Normal: vital + exam ปกติ — (a) non-toxic exposure (b) psychologic (อ้างว่ากินแต่ไม่ได้กิน) (c) toxic time bomb (กินจริง — sustained-release/enteric-coated/พิษที่ metabolite ยังไม่ออกฤทธิ์ → อาการ delay)
อย่าเชื่อประวัติมากในผู้ป่วย toxicology — ต้องมองหาสาเหตุอื่นร่วมเสมอ
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
สิ่งที่ต้องดูตอน approach toxidrome
- Vital signs: T, HR, RR, BP (4 ตัวช่วยได้เยอะ)
- ตา: miosis / mydriasis / nystagmus
- ผิวหนัง: แดง/ร้อน/เย็น, เหงื่อออก/ไม่ออก (diaphoresis vs dry)
- Bowel sound: absent vs hyperactive
6 Major Toxidromes
| Toxidrome | Pupil | Skin | HR/BP | Bowel | เด่น |
|---|---|---|---|---|---|
| Anticholinergic | Mydriasis | แดง ร้อน แห้ง | Tachy/↑ | ↓ (ileus), urinary retention | “mad/red/hot/dry/blind”; altered mental status |
| Cholinergic | Miosis | ชื้น (เหงื่อ/น้ำลาย) | Brady/↓ | ↑ (diarrhea) | SLUDGE / DUMBELS; organophosphate |
| Sympathomimetic | Mydriasis | ชื้น (เหงื่อ) | Tachy/↑ | ± | amphetamine, cocaine — ต่าง anticholinergic ที่ผิวเปียก |
| Opioid | Pinpoint miosis | ปกติ | Brady/↓ | ↓ | RR↓↓ (respiratory depression), ซึม |
| Sedative/Hypnotic | ปกติ/เล็ก | ปกติ | ↓/↓ | ↓ | CNS depression, RR ปกติกว่า opioid (ถ้า isolated) |
| Serotonin syndrome | Mydriasis | ชื้น | Tachy/↑ | ↑ | clonus, hyperreflexia, hyperthermia, agitation |
Anticholinergic — กลไกละเอียด
- Block muscarinic → ↓ secretion (ปากแห้ง), constipation, urinary retention (bladder relax + sphincter constrict), mydriasis + loss of accommodation, tachycardia
- “Mad as a hatter (delirium), red as a beet (flushing), hot as a hare (hyperthermia, anhidrosis), dry as a bone (anhidrosis), blind as a bat (mydriasis/cycloplegia)”
- Block nicotinic (high dose) → เพิ่ม tachycardia
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Cholinergic (organophosphate/carbamate)
- Muscarinic (low dose): SLUDGE (Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, GI, Emesis) / DUMBELS — BP↓ HR↓, exocrine secretion เด่น
- Nicotinic (high dose): ganglionic stimulation → อาจ BP↑ HR↑ + muscle fasciculation/weakness → paralysis
- ยืนยัน: ตรวจ RBC/plasma cholinesterase ลด
ตัวช่วยแยก (จาก vital/exam)
- Pinpoint pupil + RR↓ → opioid (vs pontine hemorrhage)
- Miosis + ชื้น/น้ำลายไหล/fasciculation → cholinergic
- Mydriasis + dry/hot → anticholinergic; mydriasis + เหงื่อออก → sympathomimetic
- Clonus + hyperreflexia (lower > upper limb) → serotonin syndrome (vs NMS ที่ rigidity + bradyreflexia)
💊 Management & Pharmacodynamics
Antidote สำคัญ
| Toxin/Toxidrome | Antidote |
|---|---|
| Opioid | Naloxone |
| Benzodiazepine | Flumazenil (ระวัง seizure ถ้า chronic use/co-ingest TCA) |
| Organophosphate (cholinergic) | Atropine (muscarinic) + Pralidoxime (2-PAM) (nicotinic, ให้ก่อน aging) |
| Anticholinergic | Physostigmine (ระวัง bradycardia/seizure) |
| Serotonin syndrome | Stop agent + benzodiazepine + Cyproheptadine; cooling |
| Sympathomimetic | Benzodiazepine (ห้าม β-blocker เดี่ยว — unopposed α) |
หลัก supportive + decontamination
- ABC + supportive เสมอ (สำคัญกว่า antidote ในหลายกรณี)
- Activated charcoal: ภายใน 1–2 ชม. (ไม่ใช้ถ้า airway ไม่ protect / corrosive / hydrocarbon)
- Enhanced elimination: urine alkalinization (salicylate), hemodialysis (toxic alcohol, lithium, salicylate)
📚 Landmark Trials & Literature
| Concept | Key point |
|---|---|
| Physiologic state approach | แบ่ง stimulated/depressed/discordant/normal → narrow toxidrome |
| Toxic time bomb | SR/EC/metabolite → อาการ delay → อย่า d/c เร็ว |
| Anticholinergic mnemonic | mad/red/hot/dry/blind |
| Serotonin vs NMS | SS = clonus/hyperreflexia (fast onset); NMS = rigidity/bradyreflexia (slow) |
🖼️ Visual Reference