BC8B2BDC-8576-420B-86EB-845ED92B64D1

Dx: Sinus arrest c junctional escape rhythm c escaped captured bigeminy

• Describe

  Sinus arrest c junctional escape rhythm c escaped captured bigeminy

  rate 54

  คิดว่าเห็น p wave at V1, likely escape captured

  • Why Beat 1 is WIDE (The Baseline Defect):
    • Phase 4 Block (Bradycardia-dependent aberrancy): เกิดขึ้นในช่วง [Pause] ที่ยาวนานก่อนที่ Sinus beat จะมาถึง ในเนื้อเยื่อ His-Purkinje system (HPS) ที่มีพยาธิสภาพ (เช่น fibrosis หรือ ischemia) จะเกิด spontaneous Phase 4 diastolic depolarization ที่ผิดปกติ (loss of resting membrane stability) ทำให้ membrane potential ค่อย ๆ ไต่ระดับจาก -90 mV ขึ้นไปที่ -70 mV การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้กระแส INa (Fast sodium channels) เข้าสู่สถานะ inactivated เมื่อ Sinus impulse (Beat 1) เดินทางมาถึง เซลล์จึงไม่สามารถสร้าง Phase 0 upstroke ได้ ทำให้เกิด Bundle Branch Block (QRS กว้าง)
  • Why Beat 2 is NARROW (The Paradoxical Correction):
    • Prevention of Phase 4 (Short Coupling Interval): PAC (Beat 2) เดินทางมาถึงในเวลาที่รวดเร็วมากจน HPS ยังไม่มีเวลาเกิด spontaneous Phase 4 depolarization ดังนั้น fast Na+ channels จึงยังอยู่ในสถานะ “ready” (resting state) ส่งผลให้การนำไฟฟ้าเป็นไปตามปกติ (QRS แคบ)
    • Gap Phenomenon & Delay Conduction: PAC เดินทางมาเร็วมากจนชนกับ Relative Refractory Period ของ AV node ทำให้เกิด decremental conduction (AH interval prolongation) การที่สัญญาณถูก “Delay” ไว้ที่ AV node นี้ ได้ให้เวลา HPS ด้านล่างทำการ repolarize จนสมบูรณ์และพ้นจากระยะ refractory ของ Beat 1 พอดี สัญญาณจึงหลุดรอดลงไปสร้าง QRS ที่แคบได้
    • Peeling Back of the Refractory Period: อิทธิพลของ cycle length ที่สั้นลงจากตัว PAC เอง ไปปรับเปลี่ยน Action Potential Duration (APD) ของเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้ ERP หดสั้นลงชั่วคราว (peeling back)
    • Supernormal Conduction & Wedensky Effect: หาก PAC ตกลงมาตรงกับช่วงแคบ ๆ ในตอนปลายของ Phase 3 (Negative afterpotential) ที่ threshold potential มีการขยับตัวเข้าใกล้ resting membrane potential มากที่สุด หรือได้รับอิทธิพลจาก Wedensky facilitation (subthreshold stimulus จากเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ block ไปก่อนหน้า) จะทำให้เซลล์มีความไวสูงสุดและนำไฟฟ้าผ่านจุดที่มีพยาธิสภาพไปได้ (Mechanism unknown/debated — กลไกข้อนี้ใน human in vivo ยังเป็นที่ถกเถียงอย่างมากและพิสูจน์ได้ยากที่สุด)