Beta Blockers (β-Adrenergic Receptor Antagonists)
Shape E (Drug/Class) — เพจนี้ครอบ beta blocker ข้ามโรค (HFrEF, post-MI, AF, HTN, angina); รายละเอียด dosing/uptitration เฉพาะ HFrEF → ดู [HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md) · post-MI reversal → ดู [Post-MI Management (Secondary Prevention & Chronic Phase Care after Myocardial Infarction)](Post-MI%20Management%20(Secondary%20Prevention%20&%20Chronic%203a3224abad8181c49991fa45faf2ed30.md)
อ้างอิงหลัก: 2022 AHA/ACC/HFSA HF, 2021/2023 ESC HF, REDUCE-AMI (NEJM 2024), REBOOT-CNIC (NEJM 2025) · live search 10 ส.ค. 2026
🧪 Pharmacodynamics — three generations & receptor selectivity
Beta blocker ออกฤทธิ์โดย competitive antagonism ที่ β-adrenergic receptor ทำให้ catecholamine (norepinephrine, epinephrine) จับ receptor ไม่ได้ การยับยั้ง β1 ที่ SA node และ myocardium ทำให้เกิด negative chronotropy และ negative inotropy จน heart rate และ contractility ลดลง ส่งผลให้ myocardial oxygen demand ลดลง ในขณะเดียวกันการยับยั้ง β1 ที่ juxtaglomerular apparatus ลดการหลั่ง renin ลดการทำงานของ RAAS ตามมา
การจำแนก class อาศัยความจำเพาะต่อ receptor และคุณสมบัติเสริม แบ่งเป็น 3 generation:
| Generation | ตัวอย่าง | β1 selectivity | คุณสมบัติเสริม |
|---|---|---|---|
| First (non-selective) | propranolol, nadolol, timolol | ไม่มี — block ทั้ง β1 และ β2 | ไม่มี vasodilation |
| Second (cardioselective) | bisoprolol, metoprolol, atenolol | dose-dependent ต่อ β1 | selectivity หายเมื่อ dose สูง |
| Third (vasodilating) | carvedilol, nebivolol, labetalol | ต่างกันตามตัวยา | มี vasodilation |
ความจำเพาะต่อ β1 มีความสำคัญทางคลินิกเพราะ β2 อยู่ที่ bronchial smooth muscle และ peripheral vasculature การ block β2 ทำให้เกิด bronchoconstriction และ peripheral vasoconstriction ในบรรดา cardioselective agent นั้น bisoprolol มี β1 selectivity สูงที่สุด โดยที่ therapeutic dose แทบไม่ block β2 เลย ส่วน metoprolol เสีย selectivity เมื่อ uptitrate ถึง dose สูง
Third generation มีกลไก vasodilation ที่ต่างกันสองแบบ carvedilol เพิ่ม α1-adrenoceptor blockade ทำให้ peripheral vascular resistance ลดลงโดยตรง แต่ตัวมันเป็น non-selective ต่อ β1/β2 ส่วน nebivolol เป็น β1-selective สูงและสร้าง vasodilation ผ่านการกระตุ้น nitric oxide (NO) จาก endothelium ตรง ๆ เลยคือ carvedilol ลด afterload ด้วย α-blockade ส่วน nebivolol ลดด้วย NO pathway
🎯 Indications by disease
- HFrEF (LVEF ≤40%) — Class 1 (2022 AHA/ACC/HFSA, 2021 ESC HF) เป็นหนึ่งใน foundational pillar เฉพาะ 3 ตัวที่มี mortality evidence: carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate; nebivolol เพิ่มได้ในผู้สูงอายุ (SENIORS) → dosing/uptitration ดู [HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md)
- Post-MI + LVEF ≤40% — Class 1 ยังคงเดิม กลุ่มนี้ได้ประโยชน์ชัดเจน
- Post-MI + LVEF ≥50% — หลักฐาน 2024–25 พลิกคำแนะนำเดิม (ดู STRICT AVOIDANCE + Post-MI Management (Secondary Prevention & Chronic Phase Care after Myocardial Infarction)
- Atrial fibrillation (rate control) — first-choice โดยเฉพาะเมื่อมี HFrEF ร่วม; maximum dose สำหรับ rate control สูงกว่า dose ใน HFrEF (ดู Atrial Fibrillation)
- Chronic stable angina — ลด myocardial oxygen demand คุมอาการ
- Hypertension — ไม่ใช่ first-line ทั่วไป แต่เป็น compelling indication เมื่อมี CAD, HFrEF หรือ arrhythmia ร่วม (ดู Hypertension (Systemic Hypertension))
- อื่น ๆ — thyroid storm (propranolol), essential tremor, migraine prophylaxis, portal hypertension (nonselective ลด variceal bleeding)
⚖️ Dosing — HFrEF (starting → target)
| Drug | Starting dose | Target dose | Landmark trial |
|---|---|---|---|
| Carvedilol | 3.125 mg PO BID | 25 mg BID (50 mg BID ถ้า >85 kg) | US Carvedilol, COPERNICUS |
| Bisoprolol | 1.25 mg PO OD | 10 mg OD | CIBIS-II |
| Metoprolol succinate (CR/XL) | 12.5–25 mg PO OD | 200 mg OD | MERIT-HF |
| Nebivolol | 1.25 mg PO OD | 10 mg OD | SENIORS (elderly ≥70 ปี) |
หลัก uptitration คือเพิ่ม dose ทุก 2 สัปดาห์จนถึง target หรือ maximally tolerated dose โดยเริ่มเฉพาะเมื่อผู้ป่วย euvolemic และ hemodynamically stable ไม่เริ่มขณะ acute decompensation การได้ target dose สัมพันธ์กับ mortality benefit ที่มากขึ้น แต่ real-world มีเพียงราว 50% ที่ถึง target
🇹🇭 ทั้ง 4 ตัว (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate, nebivolol) มีในไทย เข้าถึงได้ในเวชปฏิบัติทั่วไป
⚠️ Adverse effects with mechanism
- Bradycardia และ AV block — จาก negative chronotropy ที่ SA/AV node; ระวังเมื่อใช้ร่วมกับ non-dihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem)
- Hypotension — เด่นใน carvedilol จาก α1-blockade เพิ่ม vasodilation
- Bronchospasm — จาก β2-blockade ที่ bronchial smooth muscle; cardioselective agent เสี่ยงน้อยกว่าที่ dose ต่ำ
- Fatigue และ reduced exercise capacity — จาก negative chronotropy จำกัด HR response ต่อ exertion; พบน้อยกว่าใน third-generation vasodilating agent
- Masking of hypoglycemia — β-blockade บดบัง adrenergic warning symptoms (tremor, palpitation) ของ hypoglycemia ในผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ insulin; sweating ยังคงอยู่
- Cold extremities, Raynaud — จาก peripheral β2-blockade และ unopposed α tone; non-selective เด่นกว่า
- Metabolic — non-selective agent อาจเพิ่ม triglyceride และลด HDL; nebivolol และ carvedilol เป็นกลางกว่าต่อ metabolic profile
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- ห้ามหยุด beta blocker ทันทีในผู้ใช้ระยะยาว — rebound tachycardia และ upregulated receptor เพิ่มเสี่ยง ischemia และ arrhythmia ต้อง taper ลง
- หลีกเลี่ยงใน decompensated HF ที่ยัง volume overload / cardiogenic shock — negative inotropy ซ้ำเติม low output; รอ euvolemic ก่อนเริ่มหรือ uptitrate
- ห้ามใช้ nonselective agent ใน severe reactive airway / asthma — β2-blockade กระตุ้น bronchospasm; cardioselective (bisoprolol) ใช้ได้อย่างระวังเมื่อจำเป็น
- Post-MI + LVEF ≥50% ไม่ใช่ indication อีกต่อไปถ้าไม่มีเหตุอื่น — REDUCE-AMI (2024) และ REBOOT-CNIC (2025) พบว่าไม่ลด death/reinfarction ในกลุ่ม EF ปกติ; ให้ต่อเฉพาะเมื่อมี angina, arrhythmia, HTN หรือ EF ต่ำ
🚨 Contraindications
- Absolute: severe bradycardia, high-grade AV block (2nd/3rd degree) ที่ไม่มี pacemaker, cardiogenic shock, decompensated HF ที่ inotrope-dependent, severe reactive airway disease (สำหรับ nonselective)
- Relative: symptomatic hypotension, severe peripheral arterial disease, brittle diabetes ที่มี hypoglycemia บ่อย, sick sinus syndrome ที่ไม่มี pacemaker
📚 Landmark evidence & 2024–25 shift
- CIBIS-II (bisoprolol) — ลด annual mortality 34% (HR 0.66; 95% CI 0.54–0.81; p<0.0001) และลด HF hospitalization 32%
- MERIT-HF (metoprolol succinate) — ลด mortality ในผู้ป่วย NYHA II–IV
- COPERNICUS / US Carvedilol — carvedilol ลด mortality รวมถึงกลุ่ม severe HF
- SENIORS (nebivolol) — ลด composite death/CV hospitalization ในผู้สูงอายุ ≥70 ปี ครอบคลุมทั้ง reduced และ preserved EF
- REDUCE-AMI (NEJM 2024) — post-MI + LVEF ≥50%, n=5,020: primary composite (death/new MI) 7.9% vs 8.3% (HR 0.96; 95% CI 0.79–1.16; p=0.64) ไม่มีประโยชน์
- REBOOT-CNIC (NEJM 2025) — post-MI + LVEF >40%, n≈8,000: ไม่ลด death/reinfarction/HF admission
- Pooled meta-analysis (NEJM 2025, n=17,801) — LVEF ≥50%: no benefit (HR 0.97; 95% CI 0.87–1.07); LVEF 40–49%: RRR 25% (HR 0.75; 95% CI 0.58–0.97; p=0.031) ยังได้ประโยชน์
Guideline conflict / ยังเลื่อนไหว: ณ ธ.ค. 2025 ยังไม่มี major guideline ปรับตาม REBOOT/BETAMI-DANBLOCK อย่างเต็มรูปแบบ US chronic coronary syndrome guidance เริ่มถอน long-term beta blocker ในผู้ที่ MI เกิน 1 ปี EF ปกติ และไม่มี indication อื่น (Class 2b) แต่ HFrEF (LVEF <40%) ยังคง Class 1
🎯 High-Yield Recall
-
3 generations: non-selective (propranolol) → cardioselective (bisoprolol, metoprolol) → vasodilating (carvedilol via α1, nebivolol via NO)
-
HFrEF mortality agents (เท่านั้น 3): carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate; nebivolol เพิ่มใน elderly
-
Target doses: carvedilol 25 mg BID · bisoprolol 10 mg OD · metoprolol succinate 200 mg OD
-
เริ่มเฉพาะเมื่อ euvolemic; ห้ามเริ่มขณะ decompensated; ห้ามหยุดทันที (rebound)
-
2024–25 พลิก: post-MI + LVEF ≥50% ไม่ได้ประโยชน์ (REDUCE-AMI, REBOOT); LVEF 40–49% ยังได้ (RRR 25%); LVEF <40% ยัง Class 1
-
Pitfall: masking hypoglycemia; bisoprolol selective ที่สุด; nonselective เลี่ยงใน asthma
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (10 ส.ค. 2026)
- HFrEF starting/target doses (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate, nebivolol) — CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol/COPERNICUS, SENIORS
- CIBIS-II: annual mortality HR 0.66 (95% CI 0.54–0.81, p<0.0001)
- REDUCE-AMI (NEJM 2024): n=5,020, LVEF ≥50%, primary 7.9% vs 8.3%, HR 0.96 (95% CI 0.79–1.16, p=0.64)
- REBOOT-CNIC (NEJM 2025): n≈8,000, LVEF >40%, no reduction death/reinfarction/HF
- Pooled meta-analysis (NEJM 2025, n=17,801): LVEF ≥50% HR 0.97 (0.87–1.07); LVEF 40–49% HR 0.75 (0.58–0.97, p=0.031)
- 3-generation classification + receptor selectivity (bisoprolol สูงสุด, carvedilol α1, nebivolol NO)
⚠️ From source/textbook, not re-verified
- Adverse effect mechanisms, contraindication list — standard pharmacology
- Non-HFrEF indication dosing — ดูเพจโรคที่เกี่ยวข้อง
🔴 Flagged uncertain
- ไม่มี