ECG in Congenital Heart Disease
1. 🧭 Reading approach
ECG ใน congenital heart disease อ่านได้สองแกน คือ chamber ไหนกำลังรับ pressure หรือ volume overload กับ conduction tissue ที่ถูก malformation ดันให้ผิดตำแหน่ง อ่านสองแกนนี้ก่อนแล้วค่อย narrow ไปที่ lesion จะเร็วกว่าไล่ทีละโรค ภาพรวมของกลุ่มโรคอยู่ที่ General Congenital Heart Disease — Approach & Classification
QRS axis เป็นตัว narrow ที่ให้ผลมากที่สุด แยกกลุ่มใหญ่ได้ในการมองครั้งเดียว
- superior หรือ left axis (northwest axis) ในผู้ป่วย CHD ชี้ไปที่ conduction tissue ที่ผิดตำแหน่ง กลุ่มหลักคือ AVSD และ tricuspid atresia
- right axis deviation ไปกับ right-sided overload ซึ่งเป็นกลุ่มที่พบบ่อยกว่ามาก ทั้ง ASD, TOF, pulmonary stenosis, d-TGA และ Eisenmenger
ตรง ๆ เลยคือ เจอ CHD ที่ axis เบนซ้ายหรือขึ้นบน ให้เด้งไป AVSD กับ tricuspid atresia ก่อนเสมอ เพราะ lesion ส่วนใหญ่ดัน axis ไปทางขวา การเบนซ้ายจึงเป็น clue เฉพาะกลุ่มเล็ก
หลังดู axis แล้วอ่าน chamber overload ต่อ เกณฑ์ที่ใช้บ่อยมี 5 ตัว
- RVH — tall R ใน V1, RAD, upright T ใน V1 ที่ควรจะ invert ตามอายุ
- RAE — tall peaked P สูงเกิน 2.5 mm ใน lead II
- LVH — tall R ใน V5-V6 ร่วมกับ deep S ใน V1
- LAE — broad notched P ใน lead II และ terminal negative P ใน V1
- biventricular hypertrophy — Katz-Wachtel คือ QRS สองทิศทางที่ใหญ่ทั้งคู่ (tall R บวก deep S) ใน mid-precordial V2-V4
2. 🗂️ ECG signatures by lesion
| Lesion | ECG hallmark | กลไก / หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ASD secundum | RAD, incomplete RBBB (rsR’ ใน V1), ± first-degree AV block, crochetage sign | RV volume overload · crochetage คือรอยหยักที่ยอด R ใน inferior leads สัมพันธ์กับขนาด shunt |
| ASD primum | superior/left axis, RBBB, first-degree AV block | อยู่ใน AVSD spectrum conduction axis ถูกดันให้ผิดตำแหน่ง |
| VSD (large) | LVH หรือ biventricular (Katz-Wachtel ใน V2-V4), LAE | LV volume overload · ถ้ามี PHT เพิ่ม RVH เข้ามา |
| AVSD (complete) | superior/northwest axis, first-degree AV block, biventricular hypertrophy | AV node เลื่อนลงและ displaced การนำไฟฟ้าเดินวนซ้าย |
| TOF | RVH, RAD, RAE | RVOT obstruction ทำให้ RV pressure overload |
| d-TGA | RVH | RV ทำหน้าที่เป็น systemic ventricle |
| ccTGA | Q ใน right precordial (V1-V3) และไม่มี Q ใน left leads (I, V5-V6), progressive AV block | septum depolarize กลับด้านเพราะ morphologic RV อยู่ซ้าย |
| Ebstein anomaly | tall broad P (Himalayan P), RBBB, first-degree AV block, WPW/delta wave, low voltage ใน right precordial | RA ใหญ่มาก ร่วมกับ right-sided accessory pathway |
| Pulmonary stenosis | RVH, RAD, RAE | ความสูงของ R ใน V1 สัมพันธ์กับ severity |
| Congenital AS / Coarctation | LVH ± strain | LV pressure overload |
| PDA | LVH, LAE, biventricular ถ้ามี PHT | LV volume overload |
| Tricuspid atresia | superior/left axis + LVH + RAE | RV hypoplastic ทำให้ LV dominance |
| Eisenmenger | RVH with strain, RAD, P pulmonale | irreversible PHT |
| Dextrocardia | lead I: P, QRS, T ลบทั้งหมด · reverse R progression จาก V1 ไป V6 | orientation ของหัวใจกลับด้าน |
หน้า lesion ที่ลิงก์ต่อได้: ASD (Atrial Septal Defect) · [VSD & AVSD (Ventricular & Atrioventricular Septal Defect)](VSD%20&%20AVSD%20(Ventricular%20&%20Atrioventricular%20Septal%20%203a4224abad81810a825ce4fcf05f1957.md) · TOF (Tetralogy of Fallot) · Ebstein Anomaly · ccTGA (Congenitally Corrected Transposition) — SNC-Ped E3 · [Congenital LVOT Obstruction (Valvar, Subvalvar & Supravalvar AS) — SNC-Ped C2](Congenital%20LVOT%20Obstruction%20(Valvar,%20Subvalvar%20&%20S%203cb224abad81817b9777d15e867ecf19.md) · eponym ที่ใช้ในตาราง (crochetage, Katz-Wachtel) อยู่ที่ [ECG & Electrophysiology Eponyms (Medical Eponym Reference — Anatomy, Signs, Scores, Criteria, Syndromes)](ECG%20&%20Electrophysiology%20Eponyms%20(Medical%20Eponym%20Re%203a4224abad8181f1ba1ec23df0d2a1c8.md)
3. ⚡ Conduction & pre-excitation flags
สาม lesion ที่ตัว conduction บน ECG เป็นตัวชี้และเปลี่ยนการดูแลโดยตรง
Ebstein anomaly — atrialized RV ที่ใหญ่ทำให้ได้ tall broad P และ RBBB ที่ voltage ต่ำใน right precordial ร่วมกับพบ right-sided accessory pathway ได้บ่อย (ราว 20% และมักมีหลายเส้น) พอมี accessory pathway ผู้ป่วยจึงเสี่ยง SVT และ pre-excited AF ที่ conduction ผ่าน pathway เร็วจนกลายเป็น VF ได้ ต้องมองหา delta wave ทุกครั้ง
AVSD — first-degree AV block ร่วมกับ superior axis มาจาก AV node ที่ displaced พอผ่าตัดปิด septum จึงเสี่ยง complete heart block ที่ต้องใส่ pacemaker การเห็น PR ยาวก่อนผ่าตัดเป็นสัญญาณให้ระวังจุดนี้
ccTGA — reversed septal depolarization ให้ Q ใน V1-V3 และหายไปใน V5-V6 ซึ่งเป็น clue ให้สงสัยตั้งแต่ ECG แต่ประเด็นที่เปลี่ยนการดูแลคือ complete AV block ที่เกิดเองสะสมราว 2% ต่อปีตลอดชีวิต จึงต้อง monitor conduction ต่อเนื่องแม้ยังไม่เคยมีอาการ