Takotsubo Syndrome (Stress Cardiomyopathy)
Spoke of Approach to Cardiomyopathies (Hub) — acquired, stress-provoked cardiomyopathy.
1. 🧬 Etiology & Pathophysiology
ภาวะ Takotsubo syndrome (TTS) ขับเคลื่อนหลักโดย catecholamine surge เฉียบพลันจากภาวะเครียดทางอารมณ์หรือทางกาย ทำให้เกิด catecholamine-mediated myocardial stunning โดยกลไกที่เชื่อกันคือระดับ epinephrine/norepinephrine ที่พุ่งสูงไปกระตุ้น β-adrenergic receptor อย่างล้นเกิน จนเกิดการสลับสัญญาณจาก Gs → Gi protein (stimulus-trafficking) ที่บริเวณ apex ซึ่งมีความหนาแน่นของ β-receptor สูงกว่า base ส่งผลให้ apex บีบตัวลดลงเป็นแบบ ballooning ในขณะเดียวกันยังมี coronary microvascular dysfunction และ myocardial energetic abnormalities ร่วมด้วย ทำให้ปัจจุบันมองว่า TTS เป็นภาวะ multifactorial ไม่ใช่แค่พิษ catecholamine อย่างเดียว
2. 🩺 Clinical Phenotypes
พบบ่อยใน postmenopausal women และมักมาด้วยอาการเลียนแบบ STEMI/NSTEMI (เจ็บอก, ST elevation, troponin ขึ้นเล็กน้อยไม่สมกับพื้นที่ผนังที่ผิดปกติ) รูปแบบการบีบตัวแบ่งตามตำแหน่ง ballooning ได้แก่:
- Apical (typical) — พบบ่อยที่สุด (~80%), basal hyperkinesia + apical/mid ballooning
- Midventricular — mid-inferior เด่น
- Basal (reverse Takotsubo) — สัมพันธ์กับ pheochromocytoma และ subarachnoid hemorrhage (SAH)
- Focal / Global
RV involvement พบได้ ~10–30% และเป็นตัวบ่งชี้ prognosis ที่แย่ลง; อาจมี LVOT obstruction ร่วมได้จาก basal hyperkinesia
3. 🩻 Diagnosis
Mayo Clinic Criteria (ต้องครบทั้ง 4):
- Transient hypo/a/dyskinesis ของ LV mid segments ± apical ที่ extends เกิน single epicardial coronary territory มักมี stressful trigger
- ไม่มี obstructive CAD หรือ plaque rupture
- ECG ผิดปกติใหม่ (ST elevation/TWI) หรือ troponin ขึ้นเล็กน้อย
- ไม่มี pheochromocytoma / myocarditis
InterTAK Diagnostic Score (2018 International Consensus, รวม 100 คะแนน):
| Parameter | คะแนน |
|---|---|
| Female sex | 25 |
| Emotional trigger | 24 |
| Physical trigger | 13 |
| Absence of ST depression (ยกเว้น aVR) | 12 |
| Psychiatric disorder | 11 |
| Neurologic disorder | 9 |
| QTc prolongation | 6 |
การแปลผล (2018 InterTAK consensus): score ≥70 = high probability of TTS (~90%); ≤70 = low–intermediate probability → พิจารณา coronary angiography เพื่อ exclude ACS ⚠️ (ต้นฉบับ extraction ระบุ cutoff “≥50 / ≤31” ซึ่งไม่ตรงกับ consensus — ใช้ค่า ≥70 ตาม 2018 InterTAK)
จุดต่างสำคัญ: InterTAK 2018 ไม่บังคับ exclude obstructive CAD และ pheochromocytoma ออกก่อน (ต่างจาก Mayo) เพราะ TTS อยู่ร่วมกับ CAD ได้
Imaging: Echo — basal hyperkinesia + apical/mid ballooning; CMR — เพิ่ม extracellular volume แต่ ไม่มี late gadolinium scar (จุดแยกจาก MI/myocarditis)
4. 💊 Management
การรักษาปัจจุบันยังเป็น supportive เป็นหลัก เพราะยังไม่มี RCT ขนาดใหญ่ที่พิสูจน์ยาจำเพาะ
- Acute (ไม่มี shock): รักษาต้นเหตุ, IV fluid, beta-blocker อย่างระมัดระวัง
- Shock: หลีกเลี่ยง catecholamine inotropes โดยเด็ดขาด → ใช้ levosimendan หรือ mechanical support (IABP/Impella) แทน
- LVOT obstruction: ใช้ phenylephrine (pure α) + beta-blocker เพื่อลด gradient — ห้ามให้ inotrope เพราะจะยิ่งเพิ่ม obstruction
- Apical thrombus / severe akinesis: พิจารณา anticoagulation ชั่วคราว
- Chronic: นิยม ACEI/ARB มากกว่า beta-blocker; หลักฐานใหม่ชี้ว่า structured cardiac rehabilitation และ CBT ช่วย functional outcome
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- ห้ามให้ catecholamine inotropes (dopamine/dobutamine/adrenaline) — เติมเชื้อ catecholamine ให้ TTS แย่ลง
- LVOT obstruction → ห้าม inotrope/vasodilator ที่ลด preload; ใช้ phenylephrine + beta-blocker
- อย่าด่วนสรุปว่าเป็น TTS ก่อน exclude ACS เมื่อ score ต่ำ — TTS อยู่ร่วมกับ CAD ได้
🎯 High-Yield Recall
- นิยาม: transient LV ballooning เกิน single coronary territory + stress trigger, ไม่มี obstructive CAD อธิบายได้
- กลไก: catecholamine-mediated stunning + microvascular dysfunction; apical มี β-receptor หนาแน่น
- Dx: Mayo (4 ข้อ) + InterTAK score ≥70 = high probability; CMR ไม่มี scar
- Reverse TTS → นึกถึง pheochromocytoma / SAH
- Tx: supportive; หลีกเลี่ยง catecholamine; LVOTO → phenylephrine; shock → levosimendan
🇹🇭 Thai availability: Levosimendan มีใช้ในไทย (ราคาสูง, เฉพาะ รพ.ตติยภูมิ); phenylephrine, beta-blocker มีทั่วไป
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (26 ก.ค. 2026): InterTAK 2018 cutoff ≥70 = high probability (International Expert Consensus Part II, Eur Heart J 2018); catecholamine mechanism & supportive Mx (2022–2025 reviews)
⚠️ From source extraction, corrected: InterTAK cutoff “≥50/≤31” → แก้เป็น ≥70 ตาม consensus
⚠️ From source, not re-verified: InterTAK subtype classification (I–III) และ 5yr mortality ordering (IIb>IIa>III>I)