Peripartum Cardiomyopathy (PPCM)
Spoke of Approach to Cardiomyopathies (Hub) — acquired, pregnancy-associated cardiomyopathy.
1. 🧬 Etiology & Pathophysiology
Peripartum cardiomyopathy (PPCM) เกิดจากภาวะ oxidative stress ในช่วงปลายการตั้งครรภ์ที่กระตุ้นเอนไซม์ cathepsin D ให้ตัด prolactin ปกติ (23 kDa) ให้กลายเป็นชิ้นส่วน 16-kDa prolactin ที่เป็นพิษต่อหลอดเลือด โดย 16-kDa prolactin มีฤทธิ์ anti-angiogenic และเหนี่ยวนำ endothelial damage ร่วมกับ sFlt-1 (soluble Fms-like tyrosine kinase-1) ที่หลั่งจากรก ทำให้เกิด microvascular injury และ LV systolic dysfunction — กลไกนี้เองเป็นเหตุผลเชิงสรีรวิทยาที่ bromocriptine (ยับยั้งการหลั่ง prolactin) ถูกนำมาใช้รักษา
2. 🩺 Clinical Phenotype & Definition
นิยาม: new-onset LV systolic dysfunction โดย LVEF < 45% ในเดือนสุดท้ายก่อนคลอด หรือภายใน 5 เดือนหลังคลอด โดยไม่มีสาเหตุอื่นของ heart failure (diagnosis of exclusion)
- Incidence: ~1/2000 การคลอด (แตกต่างตามภูมิภาค)
- Risk factors: อายุ >30 ปี, การตั้งครรภ์แฝด/หลายครั้ง, เชื้อสาย African descent, preeclampsia/HTN ในครรภ์
- Biomarkers เชิงกลไก: 16-kDa prolactin, sFlt-1
3. 🩻 Prognosis & Recovery
ประมาณ 50% ฟื้นตัว ที่ 6–12 เดือน ตัวทำนายการฟื้นตัวไม่ดี ได้แก่ presentation LVEF < 30%, LVEDD > 60 mm, และ RV involvement
Next-pregnancy prognosis:
| สถานะ | Recurrence | Mortality |
|---|---|---|
| Persistent LV dysfunction | ~50% | ~25% |
| Full recovery (EF > 50%) | ~20% | ~0% |
→ แนะนำหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหาก presentation EF < 25% หรือ EF ยังไม่ฟื้น
4. 💊 Management
ใช้ standard HFrEF therapy โดยปรับตามสถานะการตั้งครรภ์/ให้นม (ระวัง ACEI/ARB/ARNI/MRA ในช่วงตั้งครรภ์และให้นม; หลังคลอดและไม่ให้นมสามารถให้ได้)
Bromocriptine (prolactin suppression) — ESC Class IIb:
- Uncomplicated: bromocriptine 2.5 mg PO OD × 1 สัปดาห์
- Complicated (EF < 25% หรือ cardiogenic shock): 2.5 mg bid × 2 สัปดาห์ แล้วตามด้วย 2.5 mg OD × 6 สัปดาห์
- ต้องให้ prophylactic anticoagulation ตลอดช่วงที่ได้ bromocriptine (prolactin suppression + PPCM เพิ่มความเสี่ยง thromboembolism)
- Inotrope ที่เลือกใช้เมื่อ EF ≤ 30–35% + hypoperfusion: levosimendan (หลีกเลี่ยง catecholamine)
- ประเมิน EF ซ้ำที่ 6 เดือน เพื่อตัดสินใจเรื่อง ICD (อย่าเพิ่งฝัง ICD เร็วเพราะโอกาสฟื้นตัวสูง — พิจารณา wearable defibrillator ในช่วงรอ)
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- ACEI/ARB/ARNI/MRA ห้ามใช้ระหว่างตั้งครรภ์ (teratogenic) — เลื่อนไปหลังคลอด
- อย่าฝัง ICD เร็วเกินไป — โอกาสฟื้น EF สูง; รอประเมินซ้ำ 6 เดือน
- Bromocriptine ต้องคู่กับ anticoagulation เสมอ — เสี่ยง thrombosis สูง
- Complicated PPCM → หลีกเลี่ยง catecholamine inotrope, ใช้ levosimendan
🎯 High-Yield Recall
- นิยาม: LVEF < 45% เดือนสุดท้ายก่อนคลอด–5 เดือนหลังคลอด, ไม่มีสาเหตุอื่น
- กลไก: 16-kDa prolactin + sFlt-1 → microvascular injury (เหตุผลของ bromocriptine)
- Tx: standard HFrEF (ปรับตามครรภ์) + bromocriptine (IIb) + anticoagulation
- Recovery ~50% ที่ 6–12 เดือน; poor: EF<30%, EDD>60, RV involved
- Next pregnancy: persistent dysfunction → 50% recurrence, 25% mortality
🇹🇭 Thai availability: Bromocriptine มีในไทย (ใช้ใน hyperprolactinemia/Parkinson มานาน, ราคาถูก); levosimendan มีเฉพาะ รพ.ใหญ่
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (26 ก.ค. 2026): นิยาม LVEF<45%/5 เดือน, bromocriptine ESC IIb + dosing (uncomplicated 2.5mg OD×1wk; complicated 2.5mg bid×2wk→OD×6wk), EORP PPCM registry outcomes
⚠️ From source, not re-verified: incidence 1/2000, next-pregnancy recurrence/mortality percentages