Acute Aortic Syndrome (AAS)

อ้าง 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline (Circulation 2022;146:e334-e482) และ 2024 ESC Guidelines for peripheral arterial and aortic diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700) · search 27 ส.ค. 2026 · เทคนิคผ่าตัด type A, arch และ root อยู่ที่ Acute Type A Aortic Dissection — Surgical Management (CVT) และ Type B Aortic Dissection — TEVAR vs Open vs Medical (CVT) · threshold ผ่าตัด aneurysm เชิงลึกอยู่ที่ Aortic Root & Ascending Aneurysm (CVT) และ Connective Tissue Aortopathy (CVT)

1. 🧬 Etiology & Pathophysiology

AAS รวมสามภาวะที่อยู่บน spectrum เดียวกันของ medial degeneration คือ aortic dissection (AD), intramural hematoma (IMH) และ penetrating atherosclerotic ulcer (PAU) ทั้งสามใช้ substrate ร่วมกันคือผนัง media ที่อ่อนแอ และแยกกันที่จุดเริ่มของการบาดเจ็บ

substrate มาจาก medial degeneration hypertension เรื้อรัง การสูบบุหรี่ หรือ genetic aortopathy กระตุ้น chronic inflammation จน macrophage หลั่ง matrix metalloproteinase มาย่อย elastin กับ collagen ใน tunica media ร่วมกับ smooth muscle apoptosis พอผนังอ่อนแรง wall stress ตาม Law of Laplace ก็ผลักให้ผนังฉีกหรือโป่ง

กลไกของสามภาวะคือ

• AD — intimal tear เปิดทางให้เลือดที่มี pulse pressure สูงเซาะเข้า media เกิด false lumen ขนานกับ true lumen พอ false lumen เบียด true lumen หรือปิดปาก branch vessel ก็เกิด malperfusion และถ้าเซาะย้อนไป root จะเกิด acute AR หรือ hemopericardium
• IMH — vasa vasorum ใน media แตกโดยไม่มี intimal tear เลือดคั่งในผนังเป็นก้อน ลุกลามเป็น AD หรือ rupture ต่อได้
• PAU — atherosclerotic plaque กัดทะลุ internal elastic lamina เข้า media เกิด IMH เฉพาะที่ หรือ saccular pseudoaneurysm

ผลตามมาของ AAS เกิดได้ 4 ทาง และแต่ละทางกลายเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัด

1. เซาะย้อนไป aortic root จนทำลาย commissure ของ aortic valve เกิด acute severe AR แล้ว left ventricle ที่ยังไม่ dilate รับ regurgitant volume ไม่ทัน จึงเกิด acute pulmonary edema เร็ว
2. เซาะเข้า pericardium เกิด hemopericardium จน cardiac tamponade
3. false lumen ปิดปาก branch vessel เกิด malperfusion ของ coronary, cerebral, visceral, renal หรือ limb
4. ผนังที่เหลือชั้นเดียวแตกออก free rupture เข้า pleural space หรือ mediastinum

ทั้งหมดอธิบายว่าทำไม type A ที่กระทบ ascending aorta จึงเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องผ่าตัดทันที ตำแหน่งนี้เป็นต้นทางของทั้ง coronary ostia, aortic valve และ pericardial reflection พร้อมกัน

2. 🧩 Classification & anatomy

การแบ่งประเภทเป็นตัวกำหนดว่าจะผ่าตัดหรือให้ยา จึงต้องระบุก่อนตัดสินใจทุกอย่าง มีระบบที่ใช้จริง 3 ระบบ

Stanford ใช้ตัดสินใจผ่าตัดเป็นหลัก แบ่งด้วยการกระทบ ascending aorta

• Type A — กระทบ ascending aorta โดยไม่สนใจจุดเริ่ม ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
• Type B — จำกัดหลัง left subclavian artery ไม่กระทบ ascending ให้ medical เป็นหลัก
• ส่วนที่กระทบ arch อย่างเดียวโดยไม่ถึง ascending 2024 ESC เรียก non-A non-B ซึ่งพยากรณ์และการรักษาก้ำกึ่งระหว่างสองกลุ่ม

DeBakey บอกขอบเขตทาง anatomy Type I กระทบ ascending, arch และ descending · Type II กระทบ ascending อย่างเดียว · Type III กระทบ descending โดย IIIa อยู่เหนือกะบังลม IIIb ลงใต้กะบังลม

TEM (2024 ESC ใหม่) เพิ่มมิติที่ Stanford ไม่ได้บอก คือ Type (A หรือ B) · Entry tear (ตำแหน่ง entry) · Malperfusion (มีหรือไม่ และกระทบอวัยวะไหน) การใส่ M เข้าไปในชื่อภาวะบังคับให้ประเมิน malperfusion ตั้งแต่ต้น เพราะ malperfusion เป็นตัวเปลี่ยนทั้งลำดับการผ่าตัดและพยากรณ์

onset ยังแบ่งตามเวลา acute ภายใน 14 วัน · subacute 15 ถึง 90 วัน · chronic เกิน 90 วัน ช่วงเวลานี้เปลี่ยนการเลือกวิธีใน type B โดยตรง เพราะ TEVAR ได้ผล remodeling ดีที่สุดในช่วง subacute

3. 🩺 Clinical presentation

Symptoms

อาการนำคือ chest หรือ back pain ที่มาแบบเฉียบพลันและรุนแรงตั้งแต่วินาทีแรก ลักษณะ tearing หรือ ripping ร้าวไปหลังบริเวณ interscapular ตำแหน่งปวดสัมพันธ์กับตำแหน่งรอยฉีก ปวดหน้าอกด้านหน้าบ่งไป ascending ส่วนปวดหลังบ่งไป descending

migratory pain ที่ย้ายตำแหน่งตามการเซาะของ false lumen เป็นลักษณะที่มีน้ำหนักสูง และเป็น pre-operative predictor ของ mortality ใน IRAD

อาการนำอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนแทนที่จะเป็นตัวปวด ผู้ป่วยมาด้วย syncope จาก tamponade หรือ stroke, มาด้วย acute limb ischemia, ปวดท้องรุนแรงจาก mesenteric malperfusion หรือ anuria จาก renal malperfusion โดยที่อาการปวดไม่เด่น กลุ่มที่มาผิดทางแบบนี้คือกลุ่มที่ diagnosis ล่าช้าและ mortality สูงที่สุด

Physical examination

การตรวจร่างกายเข้าเป็น high-risk feature ของ ADD-RS โดยตรง sign ที่ต้องหาให้ครบมี 4 กลุ่ม น้ำหนักไม่เท่ากัน

• Pulse deficit — คลำ pulse ได้ไม่เท่ากันหรือหายไปข้างหนึ่ง บ่งว่า false lumen ปิดปาก branch vessel · IRAD พบเพียง 15% แต่เมื่อพบมีน้ำหนักสูงมาก
• BP differential ระหว่างแขนสองข้าง >20 mmHg — บ่ง subclavian involvement
• New diastolic murmur ของ AR — บ่งการเซาะย้อนไป root · IRAD พบ 32% ตรวจไม่พบจึงตัดทิ้งไม่ได้
• Signs ของ tamponade — hypotension, JVP สูง, muffled heart sound · เป็นสัญญาณว่า type A แตกเข้า pericardium แล้ว ต้องไปห้องผ่าตัดทันที ห้าม pericardiocentesis เพราะปล่อย tamponade ออกจะเร่ง rupture

ต้องตรวจ neurological deficit และ limb perfusion ทุกราย เพราะ focal deficit ใหม่หรือขาเย็นข้างเดียวคือ malperfusion ที่เปลี่ยนทั้งลำดับและวิธีผ่าตัด classic finding ที่ครบทุกอย่างพบน้อย ตรวจไม่พบจึงยังตัด AAS ทิ้งไม่ได้ในผู้ป่วยที่ pretest สูง

4. 🩻 Diagnosis & risk stratification

ADD-RS ตีกรอบว่าใครต้องส่ง imaging

Aortic Dissection Detection Risk Score นับจาก 3 กลุ่ม กลุ่มละ 1 คะแนนถ้ามี feature อย่างน้อยหนึ่งข้อ รวม 0 ถึง 3

กลุ่ม	High-risk feature
High-risk condition	Marfan หรือ connective tissue disease · family history ของ aortic disease · known aortic valve disease · known thoracic aortic aneurysm · เคยทำหัตถการ aorta มาก่อน
High-risk pain	chest, back หรือ abdominal pain ที่มาเฉียบพลันทันที · รุนแรงมากที่สุดตั้งแต่เริ่ม · ลักษณะ tearing หรือ ripping
High-risk examination	pulse deficit หรือ BP differential · focal neurological deficit ร่วมกับ pain · new AR murmur · hypotension หรือ shock

D-dimer ใช้คู่กับ ADD-RS เพื่อ rule out ในกลุ่ม pretest ต่ำ ใน ADvISED (n = 1,850) ADD-RS 0 ร่วมกับ D-dimer <500 ng/mL ให้ sensitivity 99.9% พลาด AAS ราว 1 ใน 300 ราย ส่วน ADD-RS ≤1 ร่วมกับ D-dimer <500 ให้ sensitivity 98.9% การใช้ควบคู่นี้จึงตัด AAS ทิ้งได้อย่างปลอดภัยเมื่อ ADD-RS ต่ำและ D-dimer ลบ

ข้อจำกัดที่ต้องระวังคือ D-dimer เดี่ยวไม่ใช่เครื่องมือ rule out ใน ADvISED มีผู้ป่วย AAS 8 รายที่ D-dimer ลบ และ IMH กับ PAU ที่ false lumen ยังไม่เปิดอาจให้ D-dimer ไม่สูง จึงห้ามใช้ D-dimer ตัดทิ้งในผู้ป่วยที่ ADD-RS สูง 2024 ESC จึงให้ multiparametric algorithm ที่รวม ADD-RS เป็น Class I

Imaging

• CT angiography — gold standard และ first-line ตาม 2024 ESC ให้ทำ ECG-gated contrast CT ตั้งแต่คอถึง pelvis เพราะต้องเห็นทั้ง entry tear, true เทียบ false lumen, malperfusion ของ branch vessel และขอบเขตทั้งเส้น ECG-gating ลด pulsation artifact ที่ ascending aorta ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ artifact เลียนแบบ flap ได้บ่อย
• TEE — ใช้เมื่อผู้ป่วย hemodynamic unstable จนเคลื่อนย้ายไป CT ไม่ได้ หลอดอาหารแนบ descending aorta จึงเห็น flap, pericardial effusion และ AR ได้ที่เตียง และ 2024 ESC ให้ทำเพื่อ guide การผ่าตัดและจับภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด
• MRA — ภาพดีแต่ช้าและเข้าถึงยากในภาวะฉุกเฉิน จึงเก็บไว้ใช้ follow-up มากกว่า acute phase
• TTE / bedside ultrasound — ใช้คัดกรองเร็วเพื่อดู pericardial effusion, AR และ ascending flap ในรายที่สงสัยสูง ผลลบไม่ตัดโรค ต้องต่อ CT อยู่ดี

5. 🗂️ Differential diagnosis & mimickers

ภาวะ	จุดที่แยก
Acute coronary syndrome	เจ็บหน้าอกร้าวเหมือนกัน แต่ ACS ปวดแบบ crescendo ค่อยเพิ่ม ส่วน AAS รุนแรงสุดตั้งแต่วินาทีแรก · ระวัง type A ที่เซาะปิด RCA ostium ทำให้เกิด inferior STEMI จริง ถ้าให้ fibrinolytic หรือ dual antiplatelet เต็มขนาดจะเร่ง rupture
Pulmonary embolism	เจ็บหน้าอกเฉียบพลันร่วม dyspnea และ D-dimer สูงเหมือนกัน · แยกด้วย CTA ที่เห็นทั้งสองภาวะพร้อมกัน
Acute pericarditis	เจ็บหน้าอกร่วม pericardial effusion · แยกด้วย pleuritic pain ที่เปลี่ยนตามท่า ไม่มี migratory pattern และไม่มี pulse deficit
Esophageal rupture (Boerhaave)	เจ็บหน้าอกรุนแรงหลังอาเจียน · pneumomediastinum ใน imaging
Musculoskeletal back pain	ปวดหลังเหมือนกัน แต่ไม่มี high-risk pain feature และ ADD-RS ต่ำ

ข้อที่พลาดบ่อยที่สุดคือ type A ที่มาด้วย inferior STEMI จาก RCA malperfusion การให้ยา reperfusion ตามแนวทาง STEMI โดยไม่ได้แยก dissection ก่อน จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตจาก rupture หรือ tamponade ผู้ป่วย STEMI ที่มี pulse deficit, BP differential หรือ mediastinum กว้างจึงต้องคิดถึง dissection ก่อนเสมอ

6. 💊 Management

Anti-impulse therapy ให้ทุกรายทันทีที่สงสัย

เป้าหมายคือลด dP/dt ซึ่งเป็นแรงกระแทกต่อผนัง aorta ต่อจังหวะการบีบตัว ลำดับยาสำคัญกว่าตัวยา

• IV beta-blocker ก่อนเสมอ (esmolol หรือ labetalol) เป้า HR 60-80/นาที ตาม 2022 ACC/AHA (แนวเดิมใช้ <60) ต้องลด HR ก่อนลด BP เพราะ beta-blocker ลดทั้ง rate และ force of contraction พร้อมกัน
• เพิ่ม IV vasodilator (nicardipine หรือ sodium nitroprusside) เมื่อคุม HR แล้วแต่ SBP ยังสูง เป้า SBP <120 mmHg หรือค่าต่ำสุดที่ยัง perfuse อวัยวะได้
• ถ้ามีข้อห้าม beta-blocker ให้ใช้ non-dihydropyridine CCB (diltiazem หรือ verapamil) คุม HR แทน
• ให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid ควบคู่ เพราะความปวดกระตุ้น sympathetic จนดัน HR และ BP ขึ้น การคุมปวดจึงเป็นส่วนหนึ่งของ impulse control

Type A (กระทบ ascending) — ผ่าตัดฉุกเฉิน

acute type A AD, IMH และ PAU ที่กระทบ ascending ต้อง immediate open surgical repair เพราะ untreated type A มี mortality เพิ่มราว 1-2% ต่อชั่วโมง ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก และ contemporary series บางฉบับพบสูงถึง 2.6% ต่อชั่วโมง การผ่าตัดลด in-hospital mortality จาก 58% ในกลุ่ม medical เหลือ 26% ในกลุ่ม surgical ตาม IRAD

Type B (จำกัด descending)

• Uncomplicated — medical therapy เข้มงวดเป็น mainstay คุม HR และ BP ตามเป้าข้างบน แล้ว follow-up imaging เป็นระยะ
• Complicated (malperfusion, rupture, refractory pain, uncontrolled HT, rapid expansion) — 2024 ESC ยก TEVAR เป็น first-line Class I สำหรับ anatomy ที่เหมาะ และยกข้อบ่งชี้ intervention ฉุกเฉินเป็น Class IA โดยมี open surgery เป็นทางเลือก
• Uncomplicated ที่ anatomy เหมาะ — 2024 ESC ให้พิจารณา TEVAR ในช่วง subacute (Class IIa) เพราะได้ aortic remodeling ดีกว่ารอให้เป็น chronic

IMH

การรักษาเดินตามหลักเดียวกับ AD คือ ascending ผ่าตัด · uncomplicated descending ให้ medical · complicated descending ทำ TEVAR หรือ open ascending IMH ที่ดูไม่มีภาวะแทรกซ้อนยังลุกลามเป็น dissection หรือโตขึ้นได้ราว 45% จึงต้อง imaging ซ้ำถี่ high-risk feature ที่ผลักไปหัตถการได้แก่ ปวดที่ไม่หายด้วยยา คุม BP ไม่ได้ ascending involvement, maximum aortic diameter ≥50 mm, wall thickness >11 mm, diameter ที่โตขึ้น, recurrent pleural effusion และ ulcer-like projection หรือ focal intimal disruption

PAU

PAU ที่ ascending ต้องผ่าตัด ส่วน descending ที่มีอาการหรือมีภาวะแทรกซ้อนทำ TEVAR เป็นหลัก mortality ของ open repair ใน type B IMH หรือ PAU ระยะ acute อยู่ที่ 15.9% เทียบกับ TEVAR ที่ 7.2% high-risk feature ได้แก่ ปวดที่ไม่หายด้วยยา hemodynamic instability, maximum aortic diameter >55 mm, periaortic hemorrhage และ focal intimal disruption ในระยะ acute ของ IMH · PAU ที่ไม่มีอาการและ aorta ไม่โต ให้คุมปัจจัยเสี่ยงและ imaging ตามได้อย่างปลอดภัย

Malperfusion

malperfusion เปลี่ยนลำดับการผ่าตัด ใน type A ที่มี visceral หรือ limb malperfusion รุนแรง บางศูนย์เปิด true lumen หรือแก้ malperfusion ก่อนแล้วจึงซ่อม aorta เพื่อลด reperfusion injury การตัดสินใจนี้เป็นของ aortic team ที่เตียง

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• type A dissection, IMH หรือ PAU ที่กระทบ ascending คือภาวะฉุกเฉินผ่าตัด ห้ามรักษาด้วยยาอย่างเดียว mortality เพิ่มราว 1-2% ต่อชั่วโมงในวันแรก

• ห้ามให้ vasodilator ก่อน beta-blocker เพราะจะเกิด reflex tachycardia ที่ดัน dP/dt ขึ้นจนการเซาะลุกลาม ต้องคุม HR ก่อนลด BP เสมอ

• ห้ามให้ fibrinolytic หรือ dual antiplatelet เต็มขนาดในผู้ป่วยที่สงสัย dissection โดยเฉพาะ type A ที่มาด้วย inferior STEMI จาก RCA malperfusion เพราะจะเร่ง rupture และ tamponade

• ห้าม pericardiocentesis เต็มที่ใน type A ที่มี tamponade การปล่อย pericardial pressure ออกเร่ง transmural rupture ให้ไปห้องผ่าตัดแทน

• ห้ามใช้ D-dimer ลบตัด AAS ทิ้งเมื่อ ADD-RS สูง เพราะ IMH และ PAU ที่ false lumen ยังไม่เปิดอาจให้ค่าไม่สูง

7. ⚠️ Complications & natural history

• Aortic rupture — ภาวะแทรกซ้อนที่เสียชีวิตทันที เข้า pleura, mediastinum หรือ pericardium
• Cardiac tamponade — เฉพาะ type A ที่เซาะเข้า pericardium เป็นสาเหตุการตายหลักก่อนถึงห้องผ่าตัด
• Acute aortic regurgitation — จากการเซาะทำลาย commissure ของ aortic valve นำไปสู่ acute pulmonary edema
• Malperfusion syndrome — coronary, cerebral, spinal, visceral, renal หรือ limb ischemia แต่ละตำแหน่งเปลี่ยนทั้งอาการนำและลำดับการผ่าตัด
• False lumen aneurysmal degeneration — ภาวะระยะยาวของ type B ที่รอด acute phase false lumen ที่ยัง patent ขยายตัวช้า ๆ จนถึง threshold ผ่าตัด จึงต้อง surveillance imaging ตลอดชีวิต

natural history ที่เปลี่ยนการตัดสินใจคือ type B ที่ผ่าน acute phase แบบ uncomplicated ยังมีโอกาส degenerate เป็น aneurysm ภายหลัง การมี patent false lumen, entry tear ขนาดใหญ่ และ maximum aortic diameter ตั้งต้นที่โต เป็นตัวทำนายว่าจะลุกลาม จึงเป็นเหตุผลที่ 2024 ESC ขยับให้ทำ TEVAR ในช่วง subacute สำหรับ anatomy ที่เหมาะ

ความเชื่อมโยงกับ chronic aortic aneurysm aneurysm ใช้ substrate medial degeneration เดียวกันกับ AAS และเป็นทั้งปัจจัยเสี่ยงและผลตามมาของ AAS threshold ผ่าตัดตามขนาด (sporadic ascending ≥5.5 cm ลดเหลือ 5.0 cm ที่ experienced center · genetic aortopathy ≥5.0 cm หรือ ≥4.5 cm ถ้ามี high-risk feature · AAA ชาย ≥5.5 cm หญิง ≥5.0 cm) กับการ surveillance เชิงลึกอยู่ที่หน้า CVT ที่ลิงก์ไว้ด้านบน หน้านี้โฟกัสที่ acute syndrome

8. 📚 Landmark Trials & Literature

• IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection, JAMA 2000, n = 464) — registry หลักที่กำหนดภาพ epidemiology และ outcome ของ AD

  in-hospital mortality รวม 27.4% · type A surgical 26% เทียบกับ type A medical 58% ซึ่งเป็นหลักฐานว่า surgery ชนะ medical ชัดใน type A · type B medical 10.7% เทียบกับ type B surgical 31.4% · classic finding พบไม่บ่อย AR murmur 32% และ pulse deficit 15%

  ข้อมูล IRAD ชุด medically-treated type A (Booher 2013) พบ 24-hour mortality 18%, 7-day 49% และ 30-day 60% ซึ่งเป็นที่มาของตัวเลข mortality ต่อชั่วโมง contemporary series ในสวีเดนปี 2024 พบสูงถึง 2.6% ต่อชั่วโมง

• ADvISED (Nazerian, Circulation 2018, n = 1,850) — prospective validation ของ ADD-RS ร่วม D-dimer ในผู้ป่วยที่สงสัย AAS 13% เป็น AAS จริง

  ADD-RS 0 ร่วม D-dimer <500 ng/mL พลาด AAS ราว 1 ใน 300 ราย และ ADD-RS ≤1 ร่วม D-dimer <500 พลาดใกล้เคียงกัน จึงเป็นหลักฐานรองรับการใช้สองอย่างควบคู่เพื่อ rule out ในกลุ่ม pretest ต่ำ

• INSTEAD / INSTEAD-XL (Circulation 2009 / 2013, n = 140) — TEVAR เทียบ medical ใน uncomplicated type B AD ระยะ subacute ถึง chronic

  ที่ 2 ปีไม่ต่างเรื่อง mortality แต่ที่ 5 ปี TEVAR ดีกว่าทั้ง aorta-specific mortality และ disease progression จากการเกิด favorable aortic remodeling ผลนี้เป็นฐานของการขยับ TEVAR มาใช้ในช่วง subacute แทนการรอ

• 2024 ESC Guidelines (Eur Heart J 2024;45:3538-3700) — ฉบับล่าสุดที่ออกหลัง 2022 ACC/AHA

  เพิ่ม TEM classification · ให้ multiparametric algorithm ที่รวม ADD-RS เป็น Class I · ให้ ECG-gated CT คอถึง pelvis เป็น first-line Class I · ยก TEVAR ใน complicated type B เป็น first-line Class I และข้อบ่งชี้ intervention ฉุกเฉินเป็น Class IA

• 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline (Circulation 2022;146:e334-e482) — ปรับเป้า anti-impulse เป็น HR 60-80 (จากเดิม <60) และ SBP <120 · ลด threshold ผ่าตัด sporadic ascending จาก 5.5 เหลือ 5.0 cm ที่ experienced multidisciplinary center · เน้น multidisciplinary aortic team

🎯 High-Yield Recall

• AAS = AD + IMH + PAU บน spectrum medial degeneration เดียวกัน · IMH ราว 10-25% · PAU ราว 2-7% ของ AAS

• Stanford A (กระทบ ascending) = ผ่าตัดฉุกเฉิน · B (จำกัด descending) = medical เป็นหลัก · 2024 ESC เพิ่ม TEM ที่บังคับประเมิน malperfusion ตั้งแต่ต้น

• Rule out — ADD-RS 0-1 ร่วม D-dimer <500 ng/mL ตัด AAS ทิ้งได้ในกลุ่ม pretest ต่ำ · D-dimer เดี่ยวใช้ตัดทิ้งไม่ได้เมื่อ ADD-RS สูง

• CTA (ECG-gated คอถึง pelvis) = gold standard · TEE เมื่อ unstable

• Anti-impulse — IV beta-blocker ก่อนเสมอ เป้า HR 60-80 แล้วเพิ่ม vasodilator เป้า SBP <120 · ให้ vasodilator ก่อนจะเกิด reflex tachycardia

• untreated type A mortality ~1-2% ต่อชั่วโมง · IRAD type A surgical 26% เทียบ medical 58%

• complicated type B → TEVAR first-line (2024 ESC Class I) · uncomplicated type B → medical

• Pitfall — type A ที่มาด้วย inferior STEMI จาก RCA malperfusion ห้ามให้ fibrinolytic · IMH/PAU ที่ ascending ต้องผ่าตัดเหมือน type A

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (27 ส.ค. 2026)

  • 2024 ESC เป็นฉบับล่าสุด (Eur Heart J 2024;45:3538-3700) TEM classification, ADD-RS algorithm Class I, ECG-gated CT คอถึง pelvis first-line Class I, TEVAR complicated type B first-line Class I และ emergency intervention Class IA
  • 2022 ACC/AHA anti-impulse HR 60-80 (ปรับจาก <60) SBP <120 · beta-blocker ก่อน vasodilator · non-DHP CCB เมื่อมีข้อห้าม beta-blocker
  • ADD-RS 3 กลุ่ม (high-risk condition, pain, examination) คะแนน 0-3
  • ADvISED (Circulation 2018, n = 1,850, 13% AAS) ADD-RS 0 + D-dimer <500 sensitivity 99.9% พลาด ~1/300 · ADD-RS ≤1 + D-dimer <500 sensitivity 98.9% · D-dimer positive cutoff 500 ng/mL sensitivity 96.7% specificity 64%
  • IRAD (JAMA 2000) in-hospital mortality รวม 27.4% · type A surgical 26% medical 58% · type B medical 10.7% surgical 31.4% · AR murmur 32% pulse deficit 15%
  • Booher 2013 IRAD medically-treated type A 24h 18%, 7-day 49%, 30-day 60% · Swedish contemporary series 2024 hourly mortality 2.6%
  • IMH 10-25% และ PAU 2-7% ของ AAS · IMH complication predictor ascending involvement, max diameter ≥50 mm, wall thickness >11 mm, enlarging, recurrent effusion, ulcer-like projection · uncomplicated ascending IMH progress ~45%
  • PAU high-risk max diameter >55 mm, periaortic hemorrhage, FID, refractory pain · open type B IMH/PAU acute mortality 15.9% เทียบ TEVAR 7.2%
  • threshold ผ่าตัด aneurysm sporadic ascending 5.5 cm (5.0 cm experienced center), genetic 5.0/4.5 cm, AAA ชาย 5.5 หญิง 5.0 cm

  ⚠️ From source, not re-verified

  • INSTEAD / INSTEAD-XL n = 140 ผล 2 ปีไม่ต่าง 5 ปี TEVAR ดีกว่า aorta-specific mortality — landmark ที่รู้จัก effect size ไม่ได้ quote ตัวเลขเต็ม
  • onset window acute <14 วัน, subacute 15-90 วัน, chronic >90 วัน ยกจากนิยามที่ใช้ทั่วไป ยังไม่ได้เทียบตาราง 2024 ESC โดยตรง
  • ตัวเลข dP/dt target และลำดับยา ยกจาก 2022 ACC/AHA ตามที่รายงานในแหล่งทุติยภูมิ

  🔴 Flagged uncertain

  • 🇹🇭 การเข้าถึง ECG-gated CT และ TEVAR device สำหรับ AAS ในโรงพยาบาลไทยยังไม่ได้สำรวจ โรงพยาบาลที่ไม่มี cardiac surgery ต้อง refer type A ทันที ซึ่งเวลาที่เสียไปกระทบ mortality ที่เพิ่มต่อชั่วโมงโดยตรง
  • non-A non-B classification ตาม 2024 ESC ระบุไว้เชิงหลักการ ยังไม่ได้เปิดตารางนิยามและ management ต้นฉบับ

🇹🇭 Thai availability (anti-impulse) — esmolol, labetalol, nicardipine, sodium nitroprusside, diltiazem และ verapamil มีในโรงพยาบาลไทยระดับ secondary ขึ้นไป labetalol IV และ esmolol อาจไม่มีในโรงพยาบาลชุมชนบางแห่ง ให้ใช้ยาในกลุ่มเดียวกันที่มีแทนตามหลัก คุม HR ก่อน BP