MR (Mitral Regurgitation) — Primary vs Secondary, COAPT/MITRA-FR & 2025 ESC Algorithm
Source: Digest จาก teaching-log (fellowship cardiology) + live search (18 ก.ค. 2026). Companion ของ Valvular Heart Disease (Murmur Approach, Severity & Timing of Intervention) board-review page. สำหรับ M-TEER device/procedural details → ดู Transcatheter Mitral & Tricuspid Therapies (M-TEER, T-TEER, TTVR) แยก
1. 🧬 Classification & Etiology
| Type | Etiology | Mechanism |
|---|---|---|
| Primary (Organic) | Degenerative (myxomatous/Barlow’s, fibroelastic deficiency), rheumatic, IE | Leaflet/chordae เสียหายโดยตรง → prolapse/flail → failure of coaptation |
| Secondary (Functional) | Ischemic/dilated cardiomyopathy, atrial functional MR (long-standing AF) | LV/LA dilate → papillary muscle tethering → annular dilatation → coaptation ไม่สนิท (leaflet ปกติ) |
2. ⚙️ Pathophysiology
หัวใจของ MR อยู่ที่ regurgitant fraction ที่ไหลเข้า low-impedance LA แทนที่จะสู้ aortic afterload — นี่คือเหตุผลที่ทำให้ LVEF ใน MR หลอกค่าสูงเกินจริง เพราะ LV บีบเข้าช่องที่มีแรงต้านต่ำได้ง่าย การตีความหมายของ threshold จึงต้องเข้มกว่าโรคอื่น
Acute MR (chordal rupture post-MI, papillary muscle rupture, IE) — LA/LV ยังไม่ dilate จึงรับ regurgitant volume กะทันหันไม่ได้ → LA pressure พุ่งสูงเฉียบพลันเกิด prominent v-wave → flash pulmonary edema + forward SV ↓↓ → cardiogenic shock (เช่นเดียวกับ acute AR — emergency ที่ exam มักเงียบเพราะ pressure equalize เร็ว)
Chronic compensated — volume overload กระตุ้น eccentric hypertrophy + LA/LV compliance ↑ → รับ regurgitant volume ได้โดย filling pressure ไม่ขึ้นมาก → asymptomatic ได้หลายปี
Chronic decompensated — volume overload เรื้อรังทำให้ contractility ↓ และ ESV ↑ — ⚠️ LVEF ดูหลอก “ปกติ” เพราะบีบเข้า LA ที่ low-impedance → LVEF <60% ใน severe MR = latent LV systolic dysfunction แล้ว (ไม่ใช่ <50% เหมือนโรคอื่น) — เมื่อผ่าตัดแก้ MR แล้ว afterload กลับมาเต็ม (ไม่มี low-impedance อีกต่อไป) LVEF จะตกลงเผย dysfunction ที่ซ่อนอยู่
🩺 Clinical Presentation & Exam
Acute MR — มาด้วย acute pulmonary edema + cardiogenic shock ทันที murmur อาจสั้นหรือไม่ดังเพราะ LA/LV pressure equalize เร็ว — การไม่ได้ยิน murmur ดังไม่ตัด acute severe MR ทิ้ง
Chronic MR — asymptomatic ได้นานจน decompensate → exertional dyspnea, fatigue, palpitation (มักจาก AF ที่ตามหลัง LA dilatation)
Auscultation:
- Pansystolic (holosystolic) murmur ดังสุดที่ apex ร้าวไป axilla — คงที่ตลอด systole เพราะ LV pressure > LA pressure ตลอด
- S3 — จาก rapid early diastolic filling เข้าสู่ dilated LV (ไม่ใช่ HF เสมอใน MR — อาจเป็น volume marker)
- MVP → mid-systolic click ก่อน murmur; maneuver ที่ลด preload (standing, Valsalva) → click มาเร็วขึ้นและ murmur ยาวขึ้น (ต่างจาก HCM ที่ murmur ดังขึ้นเช่นกันแต่กลไกต่าง)
- murmur ร้าวไปไหนบอกทิศทางของ jet: posterior leaflet prolapse → jet ไป anterior → ร้าวไป base/aorta (สับสนกับ AS); anterior leaflet prolapse → jet ไป posterior → ร้าวไป axilla/back
3. 🩻 Diagnostic Criteria
| Parameter | Severe Primary MR | Severe Secondary MR | Rationale |
|---|---|---|---|
| Vena Contracta | ≥ 0.7 cm | ≥ 0.7 cm | ขนาด jet ที่แคบที่สุด |
| EROA (PISA) | ≥ 0.4 cm² | ≥ 0.2–0.3 cm² | Secondary MR รูรั่ว elliptical → PISA underestimate → cutoff ต่ำกว่า |
| Regurgitant Volume | ≥ 60 mL | ≥ 30 mL | Secondary MR เล็กกว่าแต่กระตุ้น HF ได้รุนแรงกว่า (compliance แย่) |
4. 📈 Proportionate vs Disproportionate Secondary MR (COAPT vs MITRA-FR)
Proportionate MR (MITRA-FR): LV dilate มาก (massive) → MR รุนแรงสอดคล้องกับขนาดห้อง — พยาธิสภาพหลักอยู่ที่กล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลว → TEER ไม่ลด mortality/HFH
Disproportionate MR (COAPT): EROA สูงแม้ LV จะคงขนาด moderate — volume overload เกินสัดส่วนของหัวใจ → TEER ลด mortality/HFH ชัดเจน
RESHAPE-HF2 (NEJM/ESC 2024, ยืนยันด้วย live search): M-TEER ในกลุ่ม moderate-to-severe/severe FMR (EF 20–50%) ที่ ineligible surgery — ลด composite total HF hospitalization + CV death เมื่อเทียบกับ medical therapy อย่างมีนัยสำคัญ (สนับสนุนการใช้ M-TEER กว้างขึ้นกว่า COAPT/MITRA-FR แต่เดี่ยว) — หมายเหตุ: ไม่ใช่ “tie-breaker” เด็ดขาด — ยังมี debate เรื่อง patient selection ระหว่าง 3 trials
5. 💊 Management Algorithm (2025 ESC/EACTS)
Primary MR (PMR) — surgical repair คือ gold standard (operative mortality <1% ใน high-volume centre):
| Class | Criteria |
|---|---|
| I | Symptomatic severe PMR + LVEF >30% → surgery (repair เหนือ replacement) |
| I (level B) | Asymptomatic + LVEF ≤60% หรือ LVESD ≥40 mm หรือ LVESDi ≥20 mm/m² (เกณฑ์ index เพิ่มใหม่ 2025 — กัน underestimate ในผู้หญิง/ตัวเล็ก) |
| I (ใหม่ 2025) — ต้องมี qualifier | Asymptomatic severe PMR + LV function ปกติ (LVESD <40, LVEF >60%) แต่มี ≥ 3 ข้อของ adverse markers: AF, PASP >50 mmHg, LA enlargement, concomitant TR → repair ใน expert centre เมื่อ durable result likely |
| IIa (level B — upgrade จาก IIb) | Symptomatic high surgical risk + anatomy เหมาะ → M-TEER |
Secondary MR (SMR) — 2025 แยก phenotype ชัดเจนขึ้น:
Ventricular SMR (ischemic/DCM, leaflet tethering + EF ต่ำ):
- GDMT เต็มขนาดก่อนเสมอ (ARNI/ACEI/ARB + BB + MRA + SGLT2i) — GDMT อาจทำให้ MR ดีขึ้นจนไม่ต้องทำ procedure
- CRT หาก LBBB + QRS ≥130 ms
- M-TEER = Class I LOE A (upgrade ใหญ่ของ 2025) — ในผู้ป่วย symptomatic severe ventricular SMR + LVEF <50% + ยัง severe หลัง GDMT+CRT เต็มที่ ที่เข้า COAPT-like echocardiographic criteria (เคยเป็น IIa ใน guideline ก่อน)
- Mitral surgery — เมื่อต้องทำ CABG อยู่แล้ว หรือไม่เหมาะ TEER
Atrial SMR (annular dilatation จาก long-standing AF, EF ปกติ):
- Surgery + AF ablation + LAA occlusion = Class IIa (preferred ใน surgical candidate)
- TEER = Class IIb — สำหรับ non-surgical candidate หลัง optimize medical + rhythm therapy
M-TEER/T-TEER device และ procedural detail → ดู Transcatheter Mitral & Tricuspid Therapies — ไม่ duplicate ที่นี่
6. 🔧 Carpentier Classification, MV Apparatus & Repair Feasibility
Carpentier’s Functional Classification (ภาษากลางของ mechanism — ใช้วางแผนผ่าตัด)
- Type I — leaflet motion ปกติ: annular dilatation, leaflet perforation, cleft (เช่น atrial FMR, IE perforation)
- Type II — excessive leaflet motion (prolapse/flail): MVP, ruptured/elongated chordae — jet พุ่งออกจากด้านที่เป็นโรค
- Type III — restricted leaflet motion: IIIa = restricted ขณะเปิด (diastole) — rheumatic MV, carcinoid; IIIb = restricted ขณะปิด (systole) — tethering จาก ischemic (asymmetric) หรือ DCM (symmetric) → jet พุ่งไปทาง leaflet ที่ restrict
MV Apparatus Anatomy
- Chordae: primary (ที่ tip leaflet — ขาด = flail leaflet), secondary (mid leaflet), tertiary (base ของ posterior leaflet)
- Papillary muscle blood supply: posteromedial PM มี single supply (PDA) → จึงเกิด rupture ง่ายใน inferior MI; anterolateral PM มี dual supply (LAD + LCx) → rupture น้อยกว่า. Papillary muscle rupture → acute severe MR, hypermobile mass ติด chordae โบกเข้า LV
- Scallop nomenclature: A1/P1 = lateral, A3/P3 = medial; view mapping — 4-chamber ≈ A2/A3–P1, 3-chamber (LAX) ≈ A2–P2, 2-chamber ≈ A1–P3, bicommissural ≈ P1–A2–P3
- MVP definition: systolic leaflet displacement ≥2 mm เหนือ annular plane (ถ้า <2 mm = billowing); flail = leaflet tip ชี้เข้า LA
Feasibility ของ MV Repair (ช่วยวางแผน repair vs replacement)
- Feasible: posterior leaflet prolapse, mild annular dilatation, ไม่มี calcification
- Less likely: rheumatic MV, bileaflet prolapse/severe Barlow’s, moderate calcification, severe annular dilatation
- Controversial: anterior leaflet prolapse, leaflet perforation, cleft MV, moderate annular dilatation
- หลัง M-TEER (MitraClip): DAPT 1 เดือน แล้ว ASA ตลอดชีวิต; ติดตาม echo ใน moderate MR ทุก 1–2 ปี
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- อย่าส่ง SMR ไป TEER ก่อน optimize GDMT+CRT เต็มที่ — GDMT อาจลด MR จนไม่ต้องทำ procedure; Class I ของ TEER บังคับว่าต้อง “symptomatic ทั้งที่ GDMT เต็มแล้ว”
- LVEF “ปกติ” ใน severe MR ซ่อน latent LV dysfunction — ใช้ threshold <60% ไม่ใช่ <50%; รอจน EF <50% คือพลาด window ผ่าตัด
- แยก PMR vs SMR ก่อนตัดสินใจเสมอ — PMR = structural leaflet (repair นำ); SMR = LV/LA problem (GDMT นำ) — สลับกัน = รักษาผิดทิศทั้งหมด
- อย่าตี asymptomatic PMR class I ใหม่เป็น “ผ่าตัดทุกราย” — ต้องมี ≥ 3 adverse markers (AF, PASP>50, LA enlargement, TR) หรือ LV function threshold จริง
🎯 High-Yield Recall
- PMR: structural leaflet — surgical repair เหนือ replacement; SMR: LV/LA problem — GDMT+CRT ก่อน device
- Severe: VC≥0.7 cm; EROA ≥0.4(PMR)/≥0.2–0.3(SMR); RVol ≥60(PMR)/≥30(SMR)
- COAPT (disproportionate) = TEER ได้ผล; MITRA-FR (proportionate) = ไม่ได้ผล; RESHAPE-HF2 = บวก ขยาย population
- Ventricular SMR TEER = Class I LOE A (ใหม่ 2025) — เงื่อนไข LVEF <50% + severe หลัง GDMT+CRT
- Atrial SMR: surgery+AF ablation = IIa; TEER = IIb
- Asymptomatic PMR: LVEF≤60% / LVESD≥40mm / LVESDi≥20mm/m² — หรือ LV function ปกติแต่มี ≥3 adverse markers
- Pitfall: LVEF <60% = ผิดปกติแล้ว; acute MR murmur อาจเงียบ
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (18 ก.ค. 2026):
- Ventricular SMR TEER = Class I LOE A — upgrade สำคัญของ 2025 ESC/EACTS ใน symptomatic LVEF <50% หลัง GDMT+CRT (ESC news, Eur Heart J Suppl 2026, PubMed 42064867)
- Asymptomatic PMR class I — ต้องมี ≥3 adverse markers (AF, PASP>50, LA enlargement, TR); เพิ่ม LVESDi ≥20 mm/m² (PCRonline ESC 2025, EHJ Suppl)
- TEER ใน high-risk PMR = IIa (upgrade จาก IIb) — 2025 ESC/EACTS
- Atrial SMR: surgery+AF ablation IIa, TEER IIb
- RESHAPE-HF2 (NEJM 2024) มีจริง — M-TEER ลด composite HFH+CV death; ไม่พบเลข “41% reduction” ที่ verify ได้ → ตัดออก
⚠️ จาก source, ยังไม่ re-verify รายตัว: echo threshold ทั้งหมด (VC/EROA/RVol) — ตรง ASE grading โดยทั่วไป; COAPT LVESD ≤70 mm; proportionate/disproportionate framework (เป็น concept ไม่ใช่ guideline term ทางการ)
🔴 แก้แล้วจากฉบับก่อน (18 ก.ค. 2026):
- ฉบับเดิมระบุ SMR TEER = “Class I/IIa” กำกวม + LVEF 20–50% — แก้เป็น ventricular SMR = Class I LOE A, LVEF <50% (COAPT ใช้ 20–50% แต่ guideline สรุปเป็น <50%)
- ฉบับเดิม asymptomatic PMR class I ไม่ระบุ qualifier — เพิ่ม ≥3 adverse markers และ LVESDi ≥20 mm/m²
- ลบ corrupted block ท้ายเพจ (escape พัง + JSON fragment) → integrate เข้า section 2 Clinical Presentation เรียบร้อย