IE (Infective Endocarditis)

อ้าง 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (Eur Heart J 2023;44:3948-4042 พร้อม corrigendum 2025) และ 2023 Duke-ISCVID criteria (Clin Infect Dis 2023;77:518-526) · search ซ้ำ 27 ส.ค. 2026 · เทคนิคการผ่าตัดและ root abscess อยู่ที่ Surgery for Infective Endocarditis (CVT) · ยังไม่มี order set ใน Standing Order

1. 🧬 Etiology & Pathogenesis

endothelium ที่สมบูรณ์ต้านการเกาะของเชื้อได้เอง IE จึงต้องมีสองเงื่อนไขมาบรรจบกัน คือ endothelial surface ที่เสียหายไปแล้ว กับ bacteremia ที่วิ่งผ่านมาในช่วงเดียวกัน

กลไกคือ turbulent flow หรือ prosthetic material → endothelial injury → platelet กับ fibrin เกาะเป็น non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) → เชื้อจับ NBTE ผ่าน adhesin → coagulation cascade ห่อเชื้อด้วย fibrin ชั้นใหม่ → vegetation

adhesin ที่ใช้ต่างกันตามเชื้อ Staphylococcus aureus ใช้ fibronectin-binding protein จับ fibronectin บน platelet ที่ activate แล้ว ส่วน viridans streptococci ใช้ dextran ที่ตัวเองสร้างจาก sucrose ตรงนี้ที่อธิบายว่าทำไมเชื้อกลุ่มหลังผูกกับ oral cavity และ dental procedure โดยตรง

vegetation ที่โตแล้วเป็นเนื้อเยื่อที่ไม่มีหลอดเลือด neutrophil เข้าไม่ถึงและ antibiotic แทรกซึมได้จำกัด เชื้อข้างในยังอยู่ใน stationary phase ที่ยาออกฤทธิ์ต่อ cell wall ได้น้อยลง เหตุผลของ bactericidal regimen ขนาดสูงนาน 4 ถึง 6 สัปดาห์มาจากตรงนี้ และเหตุผลว่าทำไม abscess หรือ vegetation ขนาดใหญ่จึงต้องผ่าตัดแทนการรอยาก็มาจากตรงนี้เหมือนกัน

vegetation ที่โตขึ้นสร้างผลตามมา 3 ทาง และทั้งสามทางนี้กลายเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัดของ 2023 ESC พอดี

1. ทำลาย leaflet หรือ chordae จนเกิด regurgitation เฉียบพลัน → acute heart failure
2. ลุกลามออกนอก annulus → abscess, pseudoaneurysm, fistula, new AV block
3. หลุดเป็น septic embolus → stroke, splenic infarct, mycotic aneurysm และ septic pulmonary embolism ใน right-sided IE

2. 🦠 Microbiology & predisposing conditions

Distribution ของเชื้อ

gram-positive cocci สามกลุ่ม คือ staphylococci, streptococci และ enterococci รวมกันเป็น 80% ถึง 90% ของทุกราย เชื้ออื่น ๆ รวมกันราว 6% และเชื้อราราว 1%

ใน EURO-ENDO registry ที่เก็บผู้ป่วย 3,116 รายจาก 40 ประเทศ staphylococci เป็นกลุ่มที่พบมากที่สุดที่ 44% รองลงมาเป็น streptococci ซึ่งแยกเป็น oral streptococci 12% กับ Streptococcus gallolyticus 7% ส่วน enterococci อยู่ช่วง 8% ถึง 16% ในแต่ละ cohort และสัดส่วนกำลังเพิ่มขึ้น

ทิศทางที่เปลี่ยนไปในสามทศวรรษหลังคือ S. aureus แซง viridans streptococci ขึ้นมาเป็นเชื้อที่พบบ่อยที่สุดใน native valve ของประเทศพัฒนาแล้วที่ราว 30% ตัวขับคือ healthcare-associated infection, catheter และการใช้ยาฉีดเข้าเส้น ส่วน viridans streptococci ที่เคยครองอันดับหนึ่งลดลงตามอัตรา rheumatic heart disease ที่ลดลง ในไทยที่ rheumatic heart disease ยังมีอยู่มากกว่า สัดส่วนจึงไม่จำเป็นต้องเหมือนตัวเลขของยุโรป

เชื้อทำนาย prognosis ด้วย ใน prospective cohort ที่ติดตาม 6 เดือน mortality รวมอยู่ที่ 22% แยกเป็น staphylococci 33% · enterococci 24% · streptococci 8%

Organism	Clinical phenotype
Staphylococcus aureus	พบบ่อยที่สุดใน native valve ยุคปัจจุบัน · ดำเนินโรคแบบ acute ทำลาย valve ภายในไม่กี่วัน · embolic และ neurological complication สูงที่สุด · เชื้อหลักใน injection drug use ซึ่งลงที่ tricuspid
Viridans group streptococci	ต้นทาง oral cavity · subacute ค่อยเป็นค่อยไปหลายสัปดาห์ · มักเกาะบน valve ที่ผิดปกติอยู่ก่อน
Streptococcus gallolyticus (เดิม S. bovis)	สัมพันธ์กับ colonic neoplasm ต้องส่ง colonoscopy ทุกราย
Enterococcus faecalis	ต้นทาง GI หรือ GU · ผู้สูงอายุหลังหัตถการทางเดินปัสสาวะ · ต้องการ synergistic regimen เพราะยาเดี่ยวเป็นเพียง bacteriostatic
Coagulase-negative staphylococci	เชื้อหลักของ early prosthetic valve endocarditis · สร้าง biofilm บนวัสดุเทียม
HACEK group	fastidious โตช้าใน blood culture · vegetation ใหญ่ embolize บ่อย
Candida และ Aspergillus	prosthetic valve, central line นาน, immunocompromised · vegetation ใหญ่ mortality สูง · แทบทุกรายต้องผ่าตัด
Coxiella burnetii และ Bartonella	culture negative ต้องอาศัย serology หรือ PCR · ดำเนินโรคเงียบเป็นเดือน

เชื้อที่ ISCVID เพิ่มเข้าเป็น typical ในปี 2023

การขยายรายชื่อมีน้ำหนักตรงที่การนับเป็น typical แปลว่า blood culture ตั้งแต่ 2 ชุดขึ้นไปกลายเป็น major criterion ทันที กลุ่มที่เพิ่มเข้ามาแบ่งได้ 2 แบบ

• นับเป็น typical เสมอ — Staphylococcus lugdunensis · nutritionally variant streptococci คือ Granulicatella, Abiotrophia และ Gemella · Enterococcus faecalis
• นับเป็น typical เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียมในหัวใจ — coagulase-negative staphylococci · Cutibacterium acnes · Corynebacterium striatum และ C. jeikeium · Pseudomonas aeruginosa · Serratia marcescens · non-tuberculous mycobacteria · Candida spp.

ผลที่ออกมาที่เตียงคือ CoNS ที่ขึ้นในผู้ป่วยที่มี prosthetic valve ต้องอ่านเป็นเชื้อจริงไว้ก่อน ขณะที่ CoNS ชุดเดียวกันในผู้ป่วย native valve ยังต้องพิสูจน์ก่อนว่าไม่ใช่ contaminant

เชื้อกับต้นทาง

การรู้เชื้อคือการรู้ว่าต้องไปหาต้นทางที่ไหน และหลายข้อเปลี่ยนการส่งตรวจโดยตรง

เชื้อ	ต้นทางที่ต้องไปหา
Viridans streptococci · Gemella · HACEK	ช่องปาก ฟันผุ ฝีปริทันต์ ส่งตรวจฟันทุกราย
Streptococcus gallolyticus	colonic neoplasm ส่ง colonoscopy ทุกราย
Enterococcus faecalis	ทางเดินปัสสาวะและลำไส้ โดยเฉพาะหลังหัตถการทางเดินปัสสาวะ · พบมากขึ้นหลัง TAVI เพราะขาหนีบเป็นทางเข้า
Staphylococcus aureus	ผิวหนัง แผล central line เข็มฉีดยา · ต้องหา metastatic focus ที่กระดูกสันหลังและข้อทุกราย
Coagulase-negative staphylococci	วัสดุเทียมในหัวใจ สาย catheter
Coxiella burnetii	สัมผัสปศุสัตว์ แพะ แกะ วัว และนมดิบ
Bartonella henselae	แมวในบ้าน · B. quintana สัมพันธ์กับคนไร้บ้านและเหา
Brucella	นมดิบ งานโรงฆ่าสัตว์
Candida	central line นาน TPN neutropenia การใช้ยาฉีดเข้าเส้น

Blood culture-negative IE

BCNE พบราว 5% ถึง 20% ของ IE ทั้งหมด และสูงกว่านั้นมากในประเทศที่ซื้อยาปฏิชีวนะได้เอง สาเหตุแบ่งได้ 3 กลุ่ม

1. ได้ antibiotic ไปก่อนเจาะ — สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด แก้ได้ด้วยการเจาะก่อนให้ยาเสมอ และเจาะซ้ำหลังหยุดยาหลายวันในรายที่ยังสงสัย
2. เชื้อ fastidious หรือ intracellular — Coxiella burnetii เป็นตัวนำที่ 46% ถึง 61% ของ BCNE ที่หาเชื้อได้ ตามด้วย Bartonella ที่ 15% ถึง 21% · ที่เหลือคือ Brucella, Tropheryma whipplei, Legionella, Mycoplasma, nutritionally variant streptococci และเชื้อรา
3. ไม่ได้เกิดจากเชื้อ — NBTE และ Libman-Sacks endocarditis ซึ่งอยู่ในหัวข้อ DDx

workflow ที่ใช้จริงคือส่ง serology ของ Coxiella burnetii phase I IgG กับ Bartonella ก่อน เพราะสองตัวนี้ครอบคลุมกว่าครึ่งของ BCNE ที่หาเชื้อได้ แล้วต่อด้วย PCR หรือ 16S rRNA sequencing จากเลือด และจากชิ้นเนื้อ valve เมื่อผู้ป่วยได้ผ่าตัด ชิ้นเนื้อ valve ให้ yield สูงที่สุดในบรรดาสิ่งส่งตรวจทั้งหมด

Predisposing conditions ตาม 2023 ESC ระดับความเสี่ยงกำหนดว่าใครได้ prophylaxis กลุ่ม high risk ได้แก่ ผู้ที่เคยเป็น IE มาก่อน · prosthetic valve ทั้งผ่าตัดและ transcatheter รวมถึงวัสดุเทียมที่ใช้ซ่อม valve · cyanotic congenital heart disease ที่ยังไม่ได้แก้ไข หรือแก้ไขแล้วแต่ยังมี residual shunt หรือใช้วัสดุเทียม · ventricular assist device

กลุ่ม moderate risk ได้แก่ rheumatic heart disease, degenerative valve disease, bicuspid aortic valve, hypertrophic cardiomyopathy และผู้ที่มี cardiac implantable electronic device กลุ่มนี้เน้น oral hygiene เป็นหลัก และให้ prophylaxis เป็นราย ๆ ไป (Class IIb)

3. 🩺 Signs & symptoms

ไข้พบราว 90% ของผู้ป่วยและเป็นอาการนำที่แทบทุกรายมี แต่ไข้อย่างเดียวไม่จำเพาะพอ สิ่งที่ยกระดับความสงสัยคือไข้ที่มาพร้อม murmur ใหม่ หรือมาพร้อมปัจจัยเสี่ยงในหัวข้อข้างบน

ความเร็วของการดำเนินโรคแยกได้เป็นสองแบบที่ต้องคิดคนละจังหวะ acute IE จาก S. aureus มาด้วยไข้สูง หนาวสั่น และ sepsis ภายในไม่กี่วัน ส่วน subacute IE จาก viridans streptococci มาด้วยไข้ต่ำ ๆ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด และเหงื่อออกกลางคืน คลำได้ splenomegaly ในรายที่เป็นมานาน

อาการนำอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนแทนที่จะเป็นตัวโรค ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมาด้วย stroke, ปวดหลังจาก vertebral osteomyelitis, ปวดชายโครงซ้ายจาก splenic infarct หรือหอบจาก acute pulmonary edema โดยที่ไข้ไม่เด่น ในผู้ป่วยที่ใช้ยาฉีดเข้าเส้น อาการนำมักเป็นไอ เจ็บหน้าอกแบบ pleuritic และ infiltrate หลายตำแหน่งใน CXR จาก septic pulmonary embolism

ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่ได้ยากดภูมิ ไข้อาจไม่มีเลย จึงต้องอาศัย unexplained bacteremia หรือ embolic event เป็นตัวจุดความสงสัยแทน

4. 🩺 Physical examination

Cardiac findings

murmur ใหม่หรือ murmur เดิมที่เปลี่ยนลักษณะเป็น finding ที่มีน้ำหนักที่สุดในการตรวจร่างกาย murmur ที่ต้องแยกให้ออกคือ regurgitant murmur ที่ดังขึ้นเพราะ leaflet ถูกทำลาย ซึ่งบ่งว่าโรคกำลังลุกลาม ในผู้ป่วยที่ใช้ยาฉีดเข้าเส้นให้ฟัง tricuspid regurgitation ที่ left lower sternal border และดังขึ้นตอนหายใจเข้าตาม Carvallo sign

sign ของ heart failure ที่ตรวจพบเป็นตัวกำหนดจังหวะผ่าตัดโดยตรง JVP สูง, crepitation, S3 และ pulse pressure ที่กว้างขึ้นใน acute aortic regurgitation ทั้งหมดนี้อ่านเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัด ไม่ใช่แค่ข้อมูลประกอบ

Peripheral stigmata

peripheral stigmata แบ่งตามกลไกได้ 2 กลุ่ม และการแยกกลุ่มมีผลต่อการตีความ

• Septic microembolization — Janeway lesion เป็น macule ไม่เจ็บที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า · splinter hemorrhage ใต้เล็บ · conjunctival petechiae · finding กลุ่มนี้บ่งว่ามีเชื้อหลุดออกไปแล้ว
• Immune complex deposition แบบ type III hypersensitivity — Osler node เป็นตุ่มเจ็บที่ปลายนิ้ว · Roth spot เป็น retinal hemorrhage ที่มีจุดขาวตรงกลาง · glomerulonephritis · finding กลุ่มนี้ต้องใช้เวลาสะสม จึงพบใน subacute มากกว่า acute

ความชุกของ peripheral stigmata ลดลงมากในยุคที่วินิจฉัยได้เร็ว ตรวจไม่พบจึงตัด IE ทิ้งไม่ได้ ค่าที่ได้จากการตรวจพบคือ minor criterion หนึ่งข้อ กับหลักฐานว่าโรคเป็นมานานกว่าที่ประวัติบอก

ตรวจหลังส้นเท้าและช่องปากทุกราย เพราะ portal of entry ที่พบบ่อยคือฟันผุ ฝีปริทันต์ และแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน การหา portal of entry ให้เจอเปลี่ยนการรักษาจริง ทั้งการเลือกยาและการวางแผนกำจัดต้นทางก่อนผ่าตัด

5. 🩻 Investigations

Blood culture

เจาะ blood culture อย่างน้อย 3 ชุดจากคนละตำแหน่ง ก่อนให้ antibiotic ชุดแรกเสมอ ยกเว้นผู้ป่วยที่อยู่ใน septic shock ซึ่งเจาะแล้วให้ยาได้เลย ปริมาณเลือดต่อขวดมีน้ำหนักมากกว่าจำนวนขวด

2023 Duke-ISCVID ตัดข้อกำหนดเรื่องช่วงเวลาระหว่างชุดและตำแหน่งเจาะที่ต้องแยกกันออกจากเกณฑ์แล้ว ข้อกำหนดนั้นเคยทำให้ผู้ป่วยที่ได้ยาไปก่อนถูกจัดเป็น possible ทั้งที่วินิจฉัยชัด แต่ในทางปฏิบัติยังควรเจาะแยกตำแหน่งอยู่ เพราะช่วยแยก contaminant

culture ไม่ขึ้นหลังผ่านไป 5 วันในผู้ป่วยที่ยังสงสัยสูง ให้เข้า culture-negative workup คือ serology ของ Coxiella burnetii กับ Bartonella, PCR จากเลือดหรือชิ้นเนื้อ valve และแจ้ง lab ให้เลี้ยงเชื้อนานขึ้นสำหรับ HACEK

Echocardiography

เริ่มด้วย TTE ทุกรายที่สงสัย แล้วต่อด้วย TEE เมื่อ TTE ไม่พบสิ่งผิดปกติแต่ความสงสัยยังสูง เมื่อ TTE พบ vegetation แล้วต้องประเมิน perivalvular extension หรือเมื่อผู้ป่วยมี prosthetic valve หรือ intracardiac device

sensitivity ของ TTE อยู่ราว 70% ใน native valve และตกเหลือราว 50% ใน prosthetic valve ส่วน TEE ได้ราว 96% และ 92% ตามลำดับ ตัวเลขชุดนี้คือเหตุผลที่ prosthetic valve endocarditis แทบไม่มีทางตัดทิ้งด้วย TTE เพียงอย่างเดียว

echo ที่อ่านว่าปกติในผู้ป่วยที่ยังสงสัยสูง ให้ทำซ้ำใน 5 ถึง 7 วัน เพราะ vegetation ต้องใช้เวลาโตจนมองเห็น สิ่งที่ต้องอ่านให้ครบไม่ใช่แค่มี vegetation หรือไม่มี แต่รวมถึงขนาด ความเคลื่อนไหว ระดับ regurgitation abscess pseudoaneurysm และ prosthetic dehiscence ซึ่งทั้งหมดเข้าสมการเรื่องผ่าตัด

Advanced imaging

cardiac CT อ่าน perivalvular abscess กับ pseudoaneurysm ได้ดีกว่า TEE ในบางตำแหน่ง และใช้แทน invasive coronary angiography ก่อนผ่าตัดเมื่อมี aortic valve vegetation เพราะสายสวนอาจไปเขี่ยให้หลุด

18F-FDG PET/CT ช่วยมากใน prosthetic valve endocarditis และ CIED-related IE ที่ echo ก้ำกึ่ง ข้อจำกัดคือช่วง 3 เดือนแรกหลังใส่วัสดุเทียม uptake จาก postoperative inflammation แยกจาก infection ได้ยาก 2023 Duke-ISCVID จึงนับผลในช่วงนี้เป็นเพียง minor criterion ส่วนหลัง 3 เดือนนับเป็น major

ส่ง brain imaging และ CT ช่องท้องเพื่อหา silent embolic event ในรายที่จะตัดสินใจผ่าตัด และส่ง colonoscopy ทุกรายที่ขึ้น Streptococcus gallolyticus

6. 🗂️ Differential diagnosis & mimickers

การแยกทำเป็นสองชั้น ชั้นแรกคือเห็นก้อนบน valve ใน echo แล้วจะแยกว่าก้อนนั้นคืออะไร ชั้นที่สองคือการแยก clinical syndrome ที่เลียนแบบ IE ออกจากโรคอื่น

A. Imaging DDx — ก้อนบน valve ใน echo

เมื่อเจอก้อนติด valve สิ่งที่แยกก้อนนั้นคือตำแหน่งที่เกาะเทียบกับทิศทาง flow รูปร่างของก้อน และบริบททางคลินิก ไม่ใช่ขนาดเพียงอย่างเดียว

ก้อน	ตำแหน่งเทียบ flow	ลักษณะใน echo	context ที่ชี้
Vegetation	upstream side คือด้านรับ flow — atrial side ของ AV valve · ventricular side ของ semilunar valve	รูปร่างไม่แน่นอน echodensity พอ ๆ กับ myocardium · เคลื่อนไหวอิสระ · มักมี valve destruction ร่วม	ไข้ บวก blood culture ปัจจัยเสี่ยง
Papillary fibroelastoma	downstream side คือด้าน flow ออก — aortic side ของ aortic valve	กลมหรือรีขนาด 9-12 mm · ขอบ stippling คล้าย sea anemone · มี stalk จึง mobile มาก	ไม่มีไข้ · embolic event โดยที่ valve function ปกติ
Lambl’s excrescence	closure line ของ valve	เส้นฝอยบางยาว <2 mm · โบกตาม systole diastole	finding ปกติของผู้สูงอายุ ไม่มีไข้
Valvular thrombus	ด้านใดก็ได้ มักเกาะ prosthetic valve	รูปร่างแปรตามความเก่า · สัมพันธ์กับ subtherapeutic anticoagulation	mechanical valve ที่ INR ต่ำ · ไม่มีไข้
NBTE (marantic)	valve กี่ข้างก็ได้ ตาม line ของ leaflet	ก้อนเล็กเกาะหลวม · embolize บ่อยกว่าที่ขนาดจะบอก	advanced malignancy · DIC · blood culture ไม่ขึ้น
Libman-Sacks	ทั้งสองด้านของ leaflet	ก้อนเกาะแน่นติดกับ valve ไม่ค่อย mobile	SLE · antiphospholipid syndrome · ไม่มีไข้จากเชื้อ
Myxoma	มักติด interatrial septum ที่ fossa ovalis ไม่ใช่ valve โดยตรง	ก้อนใหญ่ มีก้าน mobile อุดทาง mitral inflow ได้	ไข้ embolic event และ obstructive symptom ครบชุด แต่ culture ไม่ขึ้น
Caseous calcification ของ mitral annulus	mitral annulus ไม่ใช่ leaflet	ก้อน echodense มี calcification ตรงกลาง · อยู่กับที่ ไม่ mobile	ผู้สูงอายุ · CKD · ไม่มีไข้

เกณฑ์ที่แยกได้ดีที่สุดคือด้านของ valve ที่ก้อนเกาะ vegetation เกาะด้าน upstream ที่เชื้อมากะขณะที่ flow ชะลออก ส่วน papillary fibroelastoma เกาะด้าน downstream เพราะโตจาก endocardium ของตัว valve เอง แต่กฎนี้มีข้อยกเว้น papillary fibroelastoma ขึ้นทั้งสองด้านของ AV valve ได้ จึงต้องอ่านคู่กับไข้ blood culture และ clinical picture เสมอ

เมื่อ echo แยกไม่ขาด ให้ต่อ cardiac MRI ที่อ่าน tissue characterization ได้ myxoma ติด contrast เด่น fibroelastoma กับ thrombus ติดน้อย ส่วน vegetation ที่ active ติด FDG ใน PET/CT ซึ่งช่วยแยกจาก thrombus กับ tumor ที่ uptake ต่ำกว่า

B. Clinical syndrome DDx — ไข้ร่วมกับ murmur หรือ embolic event

ภาวะ	จุดที่แยก
Non-bacterial thrombotic endocarditis (marantic)	vegetation จริงแต่ blood culture ไม่ขึ้นเลย · พบใน advanced malignancy และ DIC · vegetation เกาะหลวมและ embolize บ่อยกว่าที่ขนาดจะบอก
Libman-Sacks endocarditis	SLE หรือ antiphospholipid syndrome · vegetation อยู่ทั้งสองด้านของ leaflet และไม่มีไข้จากเชื้อ
Rheumatic fever ระยะ acute	ไข้ร่วมกับ murmur ใหม่เหมือนกัน แต่มี migratory polyarthritis, chorea และ ASO titer สูง · culture ไม่ขึ้น
Atrial myxoma	มวลในหัวใจ ไข้ และ embolic event ครบชุด · มวลติดที่ interatrial septum ไม่ใช่ที่ leaflet · ESR สูงโดยที่ culture ไม่ขึ้น
Antiphospholipid syndrome	thrombotic event ซ้ำ ๆ ร่วมกับ valve thickening · antibody บวก
Catheter-related bloodstream infection	bacteremia จาก S. aureus เหมือนกัน · แยกได้เมื่อ echo ไม่พบ vegetation และไข้ลงหลังถอดสาย ดูต่อที่ CRBSI order set
Lambl’s excrescence และ valve strand	ติ่งเส้นบาง ๆ ที่ closure line ของ valve ผู้สูงอายุ · เป็น finding ปกติที่ไม่มีไข้และไม่มี culture บวก

ข้อที่พลาดบ่อยที่สุดคือ S. aureus bacteremia ทุกรายต้องถือว่าเป็น IE ไว้ก่อนจนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่ เพราะอัตราการเกิด IE ในกลุ่มนี้สูงพอที่ echo จะเป็นการตรวจมาตรฐาน ไม่ใช่การตรวจตามดุลยพินิจ

7. 🩻 Diagnostic criteria (2023)

ปี 2023 มีเกณฑ์ Duke ออกมาสองฉบับในปีเดียวกัน คือ Duke-ISCVID จาก International Society for Cardiovascular Infectious Diseases และ Duke-ESC ที่อยู่ในตัว guideline ของ ESC เอง สองฉบับนี้ไม่เหมือนกัน และผู้อ่านต้องรู้ว่ากำลังใช้ฉบับไหน

การจัดกลุ่มผลลัพธ์ (เหมือนกันทั้งสองฉบับ)

• Definite IE — pathologic criteria อย่างเดียวก็พอ หรือทางคลินิกได้ 2 major หรือ 1 major + 3 minor หรือ 5 minor
• Possible IE — 1 major + 1 minor หรือ 3 minor
• Rejected — เข้าเกณฑ์ diagnosis อื่นที่อธิบายได้ครบ หรืออาการหายภายใน 4 วันของ antibiotic โดยไม่มีหลักฐานทาง pathology

Major criteria ของ 2023 Duke-ISCVID

Major	รายละเอียด
Microbiologic	typical organism ขึ้นจาก blood culture ตั้งแต่ 2 ชุดขึ้นไป · ตัดข้อกำหนดเรื่อง timing และตำแหน่งเจาะแยกออกแล้ว · เพิ่ม PCR, amplicon และ metagenomic sequencing จากเลือดหรือชิ้นเนื้อ · Coxiella burnetii phase I IgG หรือ Bartonella IgG titer ≥1:800
Imaging	echo, cardiac CT หรือ PET/CT พบ vegetation, abscess, pseudoaneurysm, fistula, prosthetic dehiscence หรือ perforation · PET/CT หลังใส่วัสดุเทียมเกิน 3 เดือนนับเป็น major
Surgical (ใหม่ปี 2023)	intraoperative direct inspection พบ vegetation, abscess, valve destruction หรือ prosthetic dehiscence โดยไม่ต้องรอผล pathology หรือ culture

การขยาย typical organism คือความต่างที่สำคัญที่สุดระหว่างสองฉบับ Duke-ISCVID เพิ่มกลุ่มที่นับเป็น typical เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียมในหัวใจ ได้แก่ coagulase-negative staphylococci, Cutibacterium acnes, Corynebacterium striatum และ C. jeikeium, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, non-tuberculous mycobacteria และ Candida spp. ส่วน Duke-ESC ไม่ได้รับกลุ่มนี้เข้ามา แต่เพิ่ม leaflet thickening เป็น major imaging criterion และเพิ่ม septic osteoarticular complication เป็น minor vascular criterion แทน

Minor criteria ประกอบด้วย predisposition ทั้ง valve disease และการใช้ยาฉีดเข้าเส้น · ไข้ ≥38°C · vascular phenomena (arterial embolus, septic pulmonary infarct, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesion) · immunologic phenomena (glomerulonephritis, Osler node, Roth spot, rheumatoid factor) · microbiologic evidence ที่ไม่ถึง major · PET/CT ที่ผิดปกติภายใน 3 เดือนหลังใส่วัสดุเทียม

ราคาที่จ่ายไปกับ sensitivity ที่เพิ่มขึ้น

ใน multicenter cohort ของผู้ป่วยที่สงสัย IE เกณฑ์ Duke-ISCVID 2023 ให้ sensitivity 84% เทียบกับ 70% ของฉบับก่อน แต่ specificity ตกจาก 74% เหลือ 60% แปลว่าการใช้เกณฑ์ใหม่จะดึงผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็น IE เข้ามาในกลุ่ม possible มากขึ้น เกณฑ์ทั้งสองฉบับจึงเป็นเครื่องมือจัดกลุ่มเพื่อการวิจัยและการสื่อสาร การตัดสินใจรักษาที่เตียงยังต้องผ่าน Endocarditis Team

8. 💊 Management & Pharmacodynamics

Empirical therapy ก่อนรู้ผลเชื้อ (2023 ESC Table 10, Class IIa C)

• Ampicillin 12 g/day IV แบ่ง 4-6 doses ร่วมกับ Ceftriaxone 4 g/day IV แบ่ง 2 doses — community-acquired native valve endocarditis หรือ late prosthetic valve endocarditis ที่ผ่าตัดมาแล้วเกิน 12 เดือน

  ครอบคลุม streptococci, Enterococcus faecalis และ methicillin-susceptible staphylococci ไปพร้อมกัน · 🇹🇭 ทั้งสองตัวมีทุกโรงพยาบาลและอยู่ใน NLEM

• (Flu)cloxacillin 12 g/day IV แบ่ง 4-6 doses ร่วมกับ Gentamicin 3 mg/kg/day IV วันละครั้ง — ทางเลือกในสถานการณ์เดียวกันเมื่อคิดถึง S. aureus เป็นหลัก

  cefazolin 6 g/day IV แบ่ง 3 doses เป็นทางเลือกที่ 2023 ESC ยกขึ้นมาเทียบเท่าสำหรับ MSSA และก่อ interstitial nephritis กับ phlebitis น้อยกว่า · 🇹🇭 cloxacillin กับ cefazolin มีทั่วไป

• Vancomycin 30 mg/kg/day IV แบ่ง 2 doses ร่วมกับ Gentamicin 3 mg/kg/day และ Rifampicin 900-1,200 mg/day แบ่ง 2-3 doses — early prosthetic valve endocarditis ที่ผ่าตัดมาไม่ถึง 12 เดือน หรือ healthcare-associated IE

  เล็งไปที่ methicillin-resistant staphylococci, enterococci และ non-HACEK gram-negative · daptomycin 10 mg/kg/day IV วันละครั้งใช้แทน vancomycin ได้ · 🇹🇭 vancomycin มีทั่วไป ส่วน daptomycin มีเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ ราคาสูงและต้องขออนุมัติเป็นราย ๆ

Targeted therapy หลังรู้เชื้อ

• Oral streptococci และ Streptococcus gallolyticus — เลือก beta-lactam ตาม MIC ของ amoxicillin กับ ceftriaxone · MIC ≤0.5 mg/L ให้ monotherapy 4 ถึง 6 สัปดาห์ · MIC เกิน 0.5 ถึง 2 mg/L เติม gentamicin 2 สัปดาห์แรก · ดื้อทั้ง ceftriaxone และ amoxicillin หรือแพ้ beta-lactam รุนแรง ใช้ vancomycin
• Methicillin-susceptible staphylococci — cloxacillin กับ cefazolin เป็น first choice เท่ากันในฉบับ 2023 โดย cefazolin ก่อ interstitial nephritis และ phlebitis น้อยกว่า · vancomycin ให้ผลด้อยกว่า beta-lactam ใน MSSA อย่าเปลี่ยนมาใช้เพียงเพราะสะดวก
• Enterococcus faecalis ที่ไวต่อ amoxicillin — ampicillin ร่วมกับ ceftriaxone 6 สัปดาห์ ใช้ได้ทั้ง native และ prosthetic valve และใช้ได้โดยไม่ขึ้นกับระดับการดื้อ gentamicin สูตรนี้เลี่ยง aminoglycoside toxicity ในผู้สูงอายุที่เป็นประชากรหลักของ enterococcal IE
• Coxiella burnetii — doxycycline ร่วมกับ hydroxychloroquine เป็นสูตรมาตรฐาน native valve อย่างน้อย 18 เดือน และ prosthetic valve อย่างน้อย 24 เดือน ติดตามด้วย serology เป็นระยะจนกว่า titer จะตกตามเกณฑ์
• Bartonella spp. — doxycycline 4 ถึง 6 สัปดาห์ ร่วมกับ gentamicin 2 สัปดาห์แรก · ยาในสูตร empiric มาตรฐานไม่ครอบคลุมเชื้อนี้เลย การหาเชื้อให้เจอจึงเปลี่ยนผลการรักษาทั้งหมด
• Candida และ Aspergillus — ให้ยาต้านเชื้อราคู่กับการผ่าตัดแทบทุกราย แล้วตามด้วย azole ระยะยาว ขนาดยาและระยะเวลาต้องปรึกษา infectious disease เป็นราย

หลักที่เปลี่ยนการสั่งยาจริง

rifampicin ให้เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียมในหัวใจ เพราะฤทธิ์ที่ต้องการคือการแทรกซึม biofilm ห้ามให้เดี่ยวเด็ดขาดเนื่องจากเชื้อดื้อได้ภายในไม่กี่วัน และควรรอให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ cell wall คุม bacteremia ได้ก่อนราว 3 ถึง 5 วันจึงเริ่ม เพื่อลดจำนวนเชื้อที่ rifampicin จะเจอ

gentamicin ใน IE ใช้เพื่อ synergy ไม่ได้ใช้เพื่อฆ่าเชื้อเอง จึงให้ขนาดต่ำกว่า sepsis ทั่วไปและให้สั้นที่สุดเท่าที่ระบุไว้ ใน Enterococcus faecalis ที่ยังไวต่อ aminoglycoside ให้คู่กับ ampicillin 2 สัปดาห์แรก ส่วนสูตร ampicillin ร่วมกับ ceftriaxone ใช้ได้ทั้งในรายที่มี high-level aminoglycoside resistance และในรายที่ไตไม่ดี

ระยะเวลารวมนับจากวันที่ blood culture กลับมาไม่ขึ้นเป็นวันแรก native valve ให้ 4 สัปดาห์ ส่วน prosthetic valve ให้ 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดและ culture จากชิ้นเนื้อ valve ขึ้นเชื้อ ให้เริ่มนับใหม่จากวันผ่าตัด

Partial oral step-down และ OPAT

2023 ESC เปิดทางให้เปลี่ยนเป็นยากินหรือ outpatient parenteral therapy ในผู้ป่วยที่ stable แล้ว โดยเงื่อนไขคือได้ IV มาแล้วอย่างน้อย 10 วัน หรืออย่างน้อย 7 วันหลังผ่าตัด ไข้ลง CRP ลดลง blood culture กลับมาไม่ขึ้น TEE ซ้ำไม่พบข้อบ่งชี้ผ่าตัดใหม่ และผู้ป่วยเข้าถึงการติดตามได้จริง

กลุ่มที่ยังห้ามเปลี่ยนคือ IE จากเชื้อรา, ผู้ที่ยังมี uncontrolled infection, ผู้ที่มี abscess ที่ยังไม่ได้จัดการ และผู้ที่กินยาไม่ได้หรือมีปัญหาการดูดซึม

Surgical indication และ timing (2023 ESC)

ข้อบ่งชี้ผ่าตัดของ left-sided IE มี 3 กลุ่ม คือ heart failure, uncontrolled infection และการป้องกัน embolism 2023 ESC นิยามจังหวะไว้ 3 ระดับ

Timing	นิยาม	ข้อบ่งชี้
Emergency	ภายใน 24 ชั่วโมง	aortic หรือ mitral IE ที่มี regurgitation, obstruction หรือ fistula จนเกิด refractory pulmonary edema หรือ cardiogenic shock
Urgent	ภายใน 3-5 วัน	heart failure ที่ยังคุมด้วยยาได้ · uncontrolled infection (abscess, pseudoaneurysm, fistula, vegetation ที่โตขึ้น, new AV block, prosthetic dehiscence) · blood culture ยังบวกเกิน 1 สัปดาห์ทั้งที่ยาถูกและกำจัด metastatic focus แล้ว · vegetation ≥10 mm ร่วมกับข้อบ่งชี้ผ่าตัดข้ออื่น (Class I ใหม่) · early prosthetic valve endocarditis (Class I ใหม่)
Non-urgent	ภายใน admission เดียวกัน	IE จากเชื้อราหรือเชื้อดื้อยาหลายขนานที่ยัง hemodynamic stable

ข้อที่ใหม่ในฉบับ 2023 และยังถกเถียงคือ Class IIb ที่เปิดให้ผ่าตัดแบบ urgent ใน aortic หรือ mitral IE ที่มี vegetation ≥10 mm โดยยังไม่มี severe valve dysfunction และยังไม่เคย embolize เมื่อผู้ป่วยมี surgical risk ต่ำ ข้อนี้อิงหลักฐานจาก EASE ซึ่งเป็น trial เดี่ยวขนาด n = 76 จากสองศูนย์ในเกาหลี จึงเป็น Class IIb ไม่ใช่ Class I

Neurological complication กับจังหวะผ่าตัด

ischemic stroke ที่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดีพอและมีโอกาสฟื้นตัวได้จริง ไม่เลื่อนผ่าตัด ให้ทำตามจังหวะที่ข้อบ่งชี้กำหนด เพราะการรอทำให้เสี่ยง embolize ซ้ำมากกว่าเสี่ยง hemorrhagic transformation

hemorrhagic stroke ให้เลื่อนออกไปอย่างน้อย 4 สัปดาห์เมื่อทำได้ พร้อมประเมินซ้ำทั้งทางหัวใจและทางระบบประสาทเป็นระยะ ผู้ป่วยที่มี hemorrhagic stroke ร่วมกับ heart failure หรือ uncontrolled infection ต้องชั่งน้ำหนักเป็นราย ๆ กับ Endocarditis Team

ห้ามให้ anticoagulation หรือ antiplatelet เป็น routine เพื่อป้องกัน embolism ใน IE ผู้ป่วยที่กิน vitamin K antagonist อยู่ก่อนเพราะ mechanical valve ให้เปลี่ยนเป็น unfractionated heparin และประเมินซ้ำถี่ ๆ โดยเฉพาะเมื่อมี S. aureus ร่วมกับ neurological event

Prophylaxis

2023 ESC ยกระดับ antibiotic prophylaxis ก่อนหัตถการทางทันตกรรมที่รุกล้ำ เป็น Class I สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม high risk หัตถการที่นับรวมคือถอนฟัน ผ่าตัดในช่องปาก ขูดหินปูน และการรักษารากฟัน ให้ amoxicillin หรือ ampicillin 2 g กินหรือฉีดครั้งเดียวก่อนหัตถการ 30 ถึง 60 นาที ผู้ที่แพ้ penicillin ใช้ cephalexin, azithromycin, clarithromycin หรือ doxycycline

2023 ESC เลิกแนะนำ clindamycin เพราะความเสี่ยง Clostridioides difficile สูงกว่าประโยชน์ที่ได้ ข้อนี้เป็นการเปลี่ยนที่กระทบเวชปฏิบัติไทยโดยตรง เพราะ clindamycin ยังเป็นตัวเลือกที่ถูกสั่งบ่อยในผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม penicillin

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามให้ rifampicin เดี่ยวหรือให้พร้อมยาตัวแรกตั้งแต่วันแรก ต้องรอ 3 ถึง 5 วันให้ยา cell-wall-active คุม bacteremia ก่อน มิฉะนั้นเชื้อดื้อภายในไม่กี่วัน และ rifampicin ใช้เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียมเท่านั้น

• ห้ามเริ่ม antibiotic ก่อนเจาะ blood culture ในผู้ป่วยที่ hemodynamic stable เพราะ culture-negative IE ทำให้เลือกยาไม่ได้ตลอด 6 สัปดาห์ที่เหลือ

• ห้ามตัด IE ทิ้งเพราะ TTE ปกติ โดยเฉพาะใน prosthetic valve ที่ sensitivity เหลือราว 50% ต้องต่อด้วย TEE หรือทำ echo ซ้ำใน 5 ถึง 7 วัน

• ห้ามให้ anticoagulation หรือ antiplatelet เพื่อป้องกัน embolism ใน IE เพราะเพิ่ม intracranial hemorrhage โดยไม่ลด embolic event

• ห้ามเลื่อนผ่าตัดเพราะ ischemic stroke ในผู้ป่วยที่ยังรู้สึกตัวดี การรอเสี่ยง embolize ซ้ำมากกว่า

• ห้ามรักษา S. aureus bacteremia โดยไม่ทำ echo ทุกราย

9. ⚠️ Complications & follow-up

• Perivalvular abscess และ new AV block — พบมากใน aortic valve IE เพราะ annulus อยู่ติด AV node การเกิด PR interval ยาวขึ้นหรือ AV block ใหม่ระหว่างรักษาเป็นสัญญาณว่าโรคลามออกนอก annulus แล้ว ต้องส่ง TEE หรือ cardiac CT ซ้ำทันที
• Mycotic aneurysm — เกิดจาก septic embolus ที่ไปอุด vasa vasorum ของหลอดเลือดสมอง แตกแล้ว mortality สูง สงสัยเมื่อปวดศีรษะรุนแรงหรือมี focal deficit ใหม่ ส่ง CTA หรือ MRA
• Splenic abscess — ต่างจาก splenic infarct ตรงที่ไข้ไม่ลงและ CT เห็น rim enhancement ต้องระบายหรือตัดม้ามก่อนผ่าตัดหัวใจ ไม่เช่นนั้นจะกลายเป็นแหล่งเชื้อของ prosthetic valve ตัวใหม่
• Immune complex glomerulonephritis — creatinine ขึ้นพร้อม hematuria และ complement ต่ำ ดีขึ้นเองเมื่อคุมเชื้อได้ แยกจาก AKI ของ gentamicin และ vancomycin ด้วย urine sediment
• Septic pulmonary embolism — เฉพาะ right-sided IE มาด้วย infiltrate หลายตำแหน่งที่มี cavitation ตอบสนองต่อยาโดยไม่ต้องผ่าตัดในรายส่วนใหญ่
• Relapse และ reinfection — relapse เกิดจากเชื้อเดิมภายใน 6 เดือน มักแปลว่าระยะเวลาให้ยาไม่พอหรือมี focus ที่ยังไม่ได้จัดการ ส่วน reinfection เกิดจากเชื้อคนละตัวหรือเกิน 6 เดือน

Follow-up ทำ TTE เมื่อจบการรักษาเพื่อเก็บเป็นค่าฐานสำหรับเทียบครั้งหน้า และเจาะ blood culture ซ้ำเมื่อมีไข้ใหม่ ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการดูแลช่องปากอย่างเป็นระบบและได้รับบัตรแจ้งว่าตนเองอยู่ในกลุ่ม high risk

10. 📚 Landmark Trials & Literature

• POET (NEJM 2019, n = 400) — partial oral treatment ใน left-sided IE ที่ stable แล้วจาก streptococci, Enterococcus faecalis, S. aureus หรือ coagulase-negative staphylococci

  สุ่มหลังได้ IV มาแล้วอย่างน้อย 10 วัน primary composite ของ all-cause death, unplanned cardiac surgery, embolic event และ relapse ที่ 6 เดือนหลังจบยา เกิด 12.1% ในกลุ่ม IV เทียบกับ 9.0% ในกลุ่มเปลี่ยนเป็นยากิน ผ่านเกณฑ์ non-inferiority

  ที่ follow-up มัธยฐาน 5.4 ปี primary outcome เกิด 32.8% ในกลุ่มยากินเทียบกับ 45.2% ในกลุ่ม IV (HR 0.65, 95% CI 0.47-0.90) ตัวเลขที่พลิกทิศแบบนี้ในการวิเคราะห์ post hoc ตีความว่า oral step-down เหนือกว่าไม่ได้ อธิบายได้ด้วยการที่ผู้ป่วยกลับบ้านเร็วขึ้นและเลี่ยง catheter-related complication

• EASE (Kang, NEJM 2012, n = 76) — early surgery ภายใน 48 ชั่วโมงเทียบกับการรักษาตามแบบเดิม ใน left-sided native valve IE ที่มี severe valve disease ร่วมกับ vegetation ขนาดใหญ่

  primary composite ของ in-hospital death กับ embolic event ที่ 6 สัปดาห์ เกิด 3% เทียบกับ 23% (HR 0.10, 95% CI 0.01-0.82, P = 0.03) ผลทั้งหมดมาจาก embolic event ส่วน mortality ที่ 6 เดือนไม่ต่างกัน (3% เทียบ 5%)

  ข้อจำกัดคือ n เล็กมาก มาจากสองศูนย์ในเกาหลี และ 77% ของกลุ่มควบคุมได้ผ่าตัดอยู่ดีในที่สุด trial นี้จึงตอบเรื่องจังหวะ ไม่ได้ตอบเรื่องว่าควรผ่าหรือไม่ผ่า และเป็นเหตุผลที่ 2023 ESC ให้ Class IIb ไม่ใช่ Class I กับข้อบ่งชี้ vegetation เดี่ยว ๆ

• 2023 Duke-ISCVID criteria (Clin Infect Dis 2023;77:518-526) — ฉบับปรับปรุงจาก modified Duke ปี 2000

  เพิ่ม intraoperative inspection เป็น major criterion · ขยายรายชื่อ typical organism พร้อมสร้างหมวดใหม่ที่นับเป็น typical เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียม · รับ PCR, metagenomic sequencing และ Bartonella serology · ตัดข้อกำหนดเรื่อง timing และตำแหน่งเจาะ

  ใน validation cohort ได้ sensitivity 84% เทียบกับ 70% ของฉบับก่อน โดย specificity ตกจาก 74% เหลือ 60%

• 2023 ESC Guidelines (Eur Heart J 2023;44:3948-4042) — ฉบับแรกนับจากปี 2015

  ยกระดับ prophylaxis ก่อนหัตถการทันตกรรมในกลุ่ม high risk เป็น Class I · นิยามจังหวะผ่าตัดใหม่เป็น emergency, urgent, non-urgent · ให้ Class I กับ urgent surgery เมื่อ vegetation ≥10 mm ร่วมกับข้อบ่งชี้อื่น และกับ early prosthetic valve endocarditis · บรรจุ outpatient และ partial oral therapy เป็นทางเลือกที่มีเงื่อนไขชัดเจน · เลิกแนะนำ clindamycin

• Endocarditis Team (Eur Heart J 2025;46:2275-2288) — clinical consensus ที่ตามมาหลัง guideline

  ยืนยันว่าการมีทีมสหสาขาที่ประชุมเป็นระบบสัมพันธ์กับการวินิจฉัยเร็วขึ้นและเริ่มยาถูกตัวเร็วขึ้น ข้อนี้เป็นคำแนะนำเชิงระบบ ไม่ใช่ผลจาก randomized trial

🎯 High-Yield Recall

• เชื้อ — staphylococci 44% · oral streptococci 12% · S. gallolyticus 7% · enterococci 8-16% · เชื้อราราว 1% · 6-month mortality ต่างตามเชื้อ staph 33% · enterococci 24% · strep 8%

• BCNE พบ 5-20% ของ IE · Coxiella นำที่ 46-61% ของ BCNE ที่หาเชื้อได้ ตามด้วย Bartonella 15-21%

• S. gallolyticus → colonoscopy ทุกราย · CoNS ในผู้ป่วยที่มีวัสดุเทียมนับเป็น typical organism ตาม Duke-ISCVID

• Enterococcus faecalis ที่ไวต่อ amoxicillin — ampicillin + ceftriaxone 6 สัปดาห์ โดยไม่ขึ้นกับระดับการดื้อ gentamicin

• Coxiella — doxycycline + hydroxychloroquine native valve 18 เดือน prosthetic valve 24 เดือน

• ก้อนบน valve ใน echo — vegetation เกาะ upstream (ด้านรับ flow) · papillary fibroelastoma เกาะ downstream มี stalk คล้าย sea anemone · Lambl’s excrescence <2 mm ที่ closure line · thrombus บน prosthetic · NBTE/Libman-Sacks/myxoma culture ไม่ขึ้น

• Definite IE — pathologic criteria อย่างเดียว หรือ 2 major หรือ 1 major + 3 minor หรือ 5 minor

• ปี 2023 มีเกณฑ์ Duke สองฉบับ Duke-ISCVID ขยาย typical organism และเพิ่ม intraoperative inspection ส่วน Duke-ESC เพิ่ม leaflet thickening กับ septic osteoarticular complication

• Empiric — community NVE หรือ late PVE ใช้ ampicillin 12 g/day + ceftriaxone 4 g/day ส่วน early PVE ใช้ vancomycin 30 mg/kg/day + gentamicin 3 mg/kg/day + rifampicin 900-1,200 mg/day

• rifampicin ใช้เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียม เริ่มหลังคุม bacteremia ได้ 3 ถึง 5 วัน และห้ามให้เดี่ยว

• Duration — native valve 4 สัปดาห์ · prosthetic valve 6 สัปดาห์ นับจากวันที่ culture กลับมาไม่ขึ้น

• Surgery — emergency ≤24 ชั่วโมง สำหรับ refractory pulmonary edema หรือ cardiogenic shock · urgent 3-5 วัน สำหรับข้อบ่งชี้ที่เหลือ

• vegetation ≥10 mm ร่วมกับข้อบ่งชี้อื่นเป็น Class I ส่วน vegetation ≥10 mm เดี่ยว ๆ ใน low surgical risk เป็น Class IIb

• TTE sensitivity ราว 70% ใน native valve และราว 50% ใน prosthetic valve · TEE ได้ราว 96% และ 92%

• S. aureus bacteremia ต้องทำ echo ทุกราย

• Prophylaxis ก่อนหัตถการทันตกรรมในกลุ่ม high risk เป็น Class I ตาม 2023 ESC และ clindamycin ถูกถอดออก

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (27 ส.ค. 2026)

  • โครงเกณฑ์ 2023 Duke-ISCVID ทั้ง major, minor และการจัดกลุ่ม definite/possible/rejected
  • ความต่างระหว่าง Duke-ISCVID กับ Duke-ESC ปี 2023 รวมถึงรายชื่อเชื้อที่นับเป็น typical เฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียม และการที่ Duke-ESC เพิ่ม leaflet thickening กับ septic osteoarticular complication
  • sensitivity 84% เทียบ 70% และ specificity 60% เทียบ 74% จาก validation cohort ของ Duke-ISCVID
  • Empiric regimen ทั้งสามชุดพร้อมขนาดยา จาก 2023 ESC Recommendation Table 10 (ampicillin 12 g/day, ceftriaxone 4 g/day, cloxacillin 12 g/day, cefazolin 6 g/day, gentamicin 3 mg/kg/day, vancomycin 30 mg/kg/day, daptomycin 10 mg/kg/day, rifampicin 900-1,200 mg/day)
  • นิยามจังหวะผ่าตัด emergency ภายใน 24 ชั่วโมง urgent 3-5 วัน non-urgent ภายใน admission เดียวกัน
  • Class I ใหม่สำหรับ vegetation ≥10 mm ร่วมกับข้อบ่งชี้อื่น และสำหรับ early prosthetic valve endocarditis · Class IIb สำหรับ vegetation ≥10 mm เดี่ยวใน low surgical risk
  • การจัดการ neurological complication ischemic stroke ไม่เลื่อนผ่าตัด hemorrhagic stroke เลื่อนอย่างน้อย 4 สัปดาห์
  • Prophylaxis ยกเป็น Class I ในกลุ่ม high risk และการถอด clindamycin ออกเพราะความเสี่ยง C. difficile
  • กลุ่ม high risk ตาม 2023 ESC previous IE, prosthetic valve รวม transcatheter, cyanotic หรือ repaired CHD ที่มีวัสดุเทียมหรือ residual defect, ventricular assist device
  • POET 6 เดือน 12.1% เทียบ 9.0% และ 5.4 ปี 32.8% เทียบ 45.2% (HR 0.65, 95% CI 0.47-0.90)
  • EASE 3% เทียบ 23% (HR 0.10, 95% CI 0.01-0.82, P = 0.03) n = 76 mortality ที่ 6 เดือนไม่ต่าง
  • สัดส่วนเชื้อ staphylococci 44% oral streptococci 12% S. gallolyticus 7% จาก EURO-ENDO registry n = 3,116 จาก 40 ประเทศ · enterococci 8-16% · gram-positive cocci รวม 80-90% · เชื้อราราว 1%
  • 6-month mortality แยกตามเชื้อ staphylococci 33% enterococci 24% streptococci 8% จาก prospective cohort (Eur Heart J 2007) รวม 22%
  • รายชื่อเชื้อที่ ISCVID เพิ่มเป็น typical ทั้งสองกลุ่ม รวม S. lugdunensis, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella และกลุ่มที่นับเฉพาะเมื่อมีวัสดุเทียม
  • BCNE พบ 5-20% ของ IE · Coxiella burnetii 46-61% และ Bartonella 15-21% ของ BCNE ที่หาเชื้อได้
  • Coxiella burnetii ใช้ doxycycline ร่วม hydroxychloroquine native valve อย่างน้อย 18 เดือน prosthetic valve อย่างน้อย 24 เดือน
  • Enterococcus faecalis ที่ไวต่อ amoxicillin ใช้ ampicillin ร่วม ceftriaxone 6 สัปดาห์ ไม่ขึ้นกับระดับการดื้อ gentamicin
  • imaging DDx ของก้อนบน valve vegetation upstream side · papillary fibroelastoma downstream side มี stalk ขนาด 9-12 mm รูป sea anemone · Lambl’s excrescence <2 mm ที่ closure line · PFE บน aortic valve แบ่ง ventricular กับ aortic surface เท่ากัน ส่วน AV valve อยู่ ventricular side
  • PFE เป็น valve tumor ที่พบบ่อยที่สุด รองจาก myxoma ที่มักติด interatrial septum · PFE ที่ mobile ขนาด >10 mm ใน left-sided valve มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดแม้ไม่มีอาการ

  ⚠️ From source, not re-verified

  • amoxicillin หรือ ampicillin 2 g ครั้งเดียวก่อนหัตถการ 30 ถึง 60 นาที ยังไม่ได้เทียบกับตาราง prophylaxis ต้นฉบับของ 2023 ESC โดยตรง
  • sensitivity ของ TTE และ TEE (70/50 และ 96/92%) ยกจากตัวเลขที่อ้างต่อกันมา ยังไม่ได้ตรวจกับ meta-analysis ต้นทาง
  • ไข้พบราว 90% ของผู้ป่วย IE ยกจากแหล่งทุติยภูมิ
  • สัดส่วน S. aureus ราว 30% ใน native valve ของประเทศพัฒนาแล้ว ยกจากแหล่งทุติยภูมิ ช่วงกว้างตาม cohort คือ 18.6-33.4%
  • Bartonella ใช้ doxycycline 4 ถึง 6 สัปดาห์ ร่วม gentamicin 2 สัปดาห์แรก แหล่งอ้างระบุ doxycycline 4 สัปดาห์ ต้องเทียบกับตารางรายเชื้อของ 2023 ESC ก่อนสั่ง
  • สูตร Candida และ Aspergillus เขียนเชิงหลักการไว้ ยังไม่ได้ verify ชนิดยา ขนาด และระยะเวลากับต้นฉบับ
  • ระยะเวลา 4 สัปดาห์ใน native valve และ 6 สัปดาห์ใน prosthetic valve เป็นค่าตั้งต้น ระยะเวลาจริงต่างกันตามเชื้อและตามสูตรยา ต้องดูตารางรายเชื้อของ 2023 ESC ก่อนสั่ง
  • เงื่อนไข partial oral step-down (IV อย่างน้อย 10 วัน หรือ 7 วันหลังผ่าตัด) ยกจากบทสรุป guideline ยังไม่ได้เทียบ Recommendation Table 11 โดยตรง

  🔴 Flagged uncertain

  • กลุ่ม moderate risk ตาม 2023 ESC เขียนจากบทวิจารณ์ guideline หลายฉบับที่ระบุรายการไม่ตรงกันทุกข้อ ก่อนใช้ตัดสินว่าใครควรได้ prophylaxis ต้องเปิดตารางต้นฉบับ
  • 🇹🇭 การเข้าถึง 18F-FDG PET/CT และ cardiac CT สำหรับ IE ในโรงพยาบาลไทยยังไม่ได้สำรวจ โรงพยาบาลที่ไม่มีเครื่องจะใช้ major imaging criterion ได้เฉพาะจาก echo ซึ่งกระทบการวินิจฉัย prosthetic valve endocarditis โดยตรง
  • 🇹🇭 สถานะ NLEM ของ daptomycin และเงื่อนไขการเบิกยังไม่ได้ยืนยัน