Pacing Modes & ICD Therapies — Programming Basics
Digest output — สังเคราะห์จาก SNC7 (Short Notes Cardiology) ร่วมกับ live search (28 ก.ค. 2026)
Companion pages: Bradycardia — Approach & AV Block · Device Indications — Pacemaker, ICD & CRT · Temporary Pacing · [Devices for Monitoring & Managing Heart Failure](Devices%20for%20Monitoring%20&%20Managing%20Heart%20Failure%20(I%2039e224abad818178b091e882a171896d.md) (ICD/CRT device profiles — ไม่ซ้ำเนื้อหาที่นี่)
เพจนี้ครอบคลุมการโปรแกรมและตรวจสอบ permanent pacemaker/ICD — โค้ด, timing cycle, ค่าปกติ, การ troubleshoot, magnet response, และการจัดการรอบผ่าตัด/MRI
1️⃣ NBG Pacemaker Code
รหัส 5 ตำแหน่งอธิบายพฤติกรรมของเครื่อง:
| ตำแหน่ง | ความหมาย | ตัวเลือก |
|---|---|---|
| I | Chamber ที่ pace | O=none, A=atrium, V=ventricle, D=dual |
| II | Chamber ที่ sense | O, A, V, D |
| III | Response ต่อการ sense | O=none, T=triggered (pace ทันทีที่ sense), I=inhibited (ไม่ pace เมื่อ sense), D=dual |
| IV | Rate adaptive (sensor-driven) | R หรือไม่มี |
| V | Multisite pacing | O, A, V, D |
2️⃣ Pacing Modes — กลไก
- VVI — pace/sense เฉพาะ ventricle, inhibited เมื่อ sense native QRS — เกิด AV dissociation เพราะไม่ synchronize กับ atrium
- AAI — pace/sense เฉพาะ atrium — ใช้เมื่อ AV conduction ปกติ (SND ล้วน)
- DDD — pace/sense ทั้งสองห้อง, response ทั้ง triggered และ inhibited — เมื่อ sense P wave จะรอ AV interval แล้ว pace ventricle (P-synchronous); AV interval ที่ sensed P มักสั้นกว่า paced AV ประมาณ 20–30 ms เพราะ sensed P เกิดช้ากว่าจุดเริ่มจริงของ atrial depolarization
- DDI — non-tracking: sense P wave แต่ไม่ triggers V pacing ตาม P — ถ้า atrium pace (Ap) จะตามด้วย V pace ที่ fixed interval, ถ้า atrium sense (As) จะ V pace ที่ lower rate limit เท่านั้น (ไม่ track rate ของ atrium) — ใช้เมื่อต้องการเลี่ยง tracking atrial arrhythmia
- DVI — pace ทั้งสองห้องแต่ sense เฉพาะ ventricle, fixed VA interval
- VDD — เหมือน DDD แต่ไม่มี atrial pacing (sense atrium ได้ pace ventricle ได้เท่านั้น) — ใช้เมื่อ SA node ทำงานปกติแต่มี AV block
- DOO/VOO/AOO — Asynchronous — pace ตาม fixed rate โดยไม่สนใจ intrinsic P/QRS เลย — ใช้เฉพาะสถานการณ์ที่กลัว oversensing (magnet mode, MRI, electrocautery)
3️⃣ Timing Cycles
- Blanking period — ช่วงที่เครื่องไม่รับรู้สัญญาณเลย (ป้องกัน crosstalk/afterpotential)
- Refractory period — ช่วงที่เครื่องรับรู้สัญญาณแต่ไม่ตอบสนอง (ไม่ retrigger timing cycle)
- TARP (Total Atrial Refractory Period) = sensed AV interval + PVARP
- PVARP (Post-Ventricular Atrial Refractory Period) — ป้องกัน atrial lead sense retrograde P wave หลัง V pace (ป้องกัน pacemaker-mediated tachycardia)
- VRP (Ventricular Refractory Period) — ป้องกัน V lead oversense T wave
- Dynamic/rate-adaptive AV delay — ที่ HR สูงขึ้น AV interval จะสั้นลงอัตโนมัติ เลียนแบบสรีรวิทยาปกติ
Upper Rate Behavior (dual-chamber เท่านั้น)
| สถานการณ์ | เงื่อนไข | ผล |
|---|---|---|
| 1:1 tracking ปกติ | Atrial rate ≤ MTR (Maximum Tracking Rate) | ปกติ |
| Wenckebach-like behavior | TARP > Atrial rate > MTR | AV interval ค่อยๆ ยืดจนตกจังหวะ (คล้าย Wenckebach) — แก้โดยเพิ่ม MTR หรือลด PVARP (ไม่เช่นนั้นเสี่ยง 2:1 block และ PMT) |
| 2:1 block | Atrial rate > TARP | ทุก P ที่ 2 ตกใน refractory จึงไม่ tracked — แก้โดยลด TARP (ลด PVARP/AV interval, ใช้ rate-adaptive AV) |
4️⃣ ค่าปกติของอุปกรณ์
| พารามิเตอร์ | ช่วงปกติ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| Lead impedance | ~200–2,000 โอห์ม (ค่าทั่วไปที่ implant มักอยู่ที่ 500–800 โอห์ม) | นอกช่วงนี้บ่งชี้ปัญหาสาย (fracture=สูงผิดปกติ, insulation break=ต่ำผิดปกติ) |
| Capture threshold | มักต่ำที่ implant | ตั้ง output จริงที่ 2–3 เท่าของ threshold เป็น safety margin |
| Sensing amplitude ที่แนะนำ | ≥5 mV สำหรับ pacing/sensing lead ทั่วไป | ตั้ง sensitivity จริงที่ ~1/2–1/3 ของ P/R wave amplitude ที่วัดได้ |
| BOL / EOL(EOS) / ERI | Beginning of Life / End of Life(Service) / Elective Replacement Indicator | ERI มักบ่งชี้เหลืออายุแบตเตอรี่ ประมาณ 3 เดือน — ต้องนัดเปลี่ยนเครื่องก่อนถึง EOL |
Far-field sensing — เครื่องรับรู้สัญญาณไฟฟ้าจากห้องหัวใจที่ไม่ใช่ห้องที่ lead นั้นอยู่ (เช่น V lead sense สัญญาณจาก atrium) ทำให้เกิด oversensing ผิดที่
5️⃣ Malfunction & Troubleshooting
| ปัญหาบน ECG | กลไกที่เป็นไปได้ |
|---|---|
| Rate ช้าลง | Failure to capture · failure to pace (สงสัย oversensing ไว้ก่อนเสมอจนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น) · functional/true undersensing · hysteresis |
| Rate เร็วขึ้น | Normal response ต่อ physiologic demand · atrial arrhythmia ที่ถูก track · PMT (pacemaker-mediated tachycardia) · sensor-induced tachycardia |
| Rate ปกติแต่ P/QRS ไม่ตามทุก spike | Failure to capture — threshold ปกติ (battery depletion, functional noncapture จาก pseudofusion) vs threshold เพิ่มขึ้น (lead dislodge/perforation, exit block, metabolic/drug/MI ที่ทำให้ electrode-myocardium interface เสีย) |
Etiology vs CXR/Impedance/Threshold
| สาเหตุ | CXR | Impedance | Threshold |
|---|---|---|---|
| Lead dislodgement (early=unstable, late=Twiddler’s syndrome) | ผิดปกติ/ปกติ | ปกติ/เพิ่มขึ้น | เพิ่มขึ้น |
| Progressive fibrosis/MI/metabolic/ยา | ปกติ | ปกติ | เพิ่มขึ้น |
| Insulation failure | ปกติ (บางครั้งเห็น conductor ผิดปกติ) | ลดลง | เพิ่มขึ้น |
| Conductor fracture/loose screw | ผิดปกติ | เพิ่มขึ้น | เพิ่มขึ้น |
| Battery depletion | ปกติ | ปกติ | เพิ่มขึ้น/ปกติ |
Crosstalk — atrial pacing spike ถูก ventricular channel sense ผิดเป็น intrinsic V activity → inhibit V pacing (V standstill) — ป้องกันด้วย bipolar lead, ลด A output, ลด V sensitivity, ยืด PAVB (post-atrial ventricular blanking), เปิด VSP (ventricular safety pacing — fixed pace ที่ ~110ms หลัง A pace เพื่อกันการถูก inhibit เกินจำเป็น)
Pacemaker-mediated tachycardia (PMT / endless-loop tachycardia) — เกิดใน DDD/VDD จาก retrograde VA conduction: V pace → retrograde P → atrial lead sense ผิดเป็น native P → trigger V pace ใหม่ → วนซ้ำ — แก้ด้วยยืด PVARP หรือใช้ magnet mode ตัดวงจร
Pacemaker syndrome — เกิดจากเสีย AV synchrony (VVI ที่ไม่มี atrial kick, หรือ AAI ที่ PR ยืดจน atrial contraction ชนกับ closed AV valve) หรือเสีย interventricular synchrony (DDD ที่มี % V pacing สูงทำให้เกิด dyssynchrony แบบ LBBB) — อาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ใจสั่น ร่วมกับ SBP ลดลง >20 mmHg เมื่อเปลี่ยนจาก native rhythm เป็น paced rhythm
6️⃣ ระบุตำแหน่ง Ventricular pacing จาก ECG morphology
| ตำแหน่ง | QRS | Axis | V1 | aVL |
|---|---|---|---|---|
| RV pacing | กว้าง | Left axis | Negative | Positive |
| LV pacing | กว้าง | Right axis | Positive | Negative |
| LV septal pacing | กว้าง | Left axis | Positive | Positive |
| BiV pacing | แคบกว่า | Northwest axis | Positive | Negative |
| His bundle pacing | แคบ (ใกล้ intrinsic) | ปกติ | — | — |
7️⃣ Perioperative CIED Management
อิงหลักการจาก 2020 ASA Practice Advisory on Perioperative Management of CIEDs (Anesthesiology 2020;132(2):225-252) ต่อยอดจาก 2011 HRS/ASA consensus:
- ประเมินความเสี่ยง EMI — คุกคามหาก source อยู่เหนือสะดือและ**ใกล้กว่า 15 ซม.**จากตัวเครื่อง (เช่น monopolar electrocautery)
- ประเมิน pacing dependency
- Pacemaker: ถ้า dependent + เสี่ยง EMI → reprogram เป็น asynchronous mode หรือใช้ magnet; ถ้าไม่ dependent → เตรียม magnet ไว้ให้พร้อมโดยไม่ต้อง reprogram ล่วงหน้า
- ICD: ปิด tachyarrhythmia detection/therapy เสมอเมื่อมีความเสี่ยง EMI (ป้องกัน inappropriate shock จาก EMI) — ถ้า pacing-dependent ต้อง reprogram เป็น asynchronous ร่วมด้วย — ต้องมี external defibrillator/pacing พร้อมใช้ตลอดการผ่าตัด
- หลังผ่าตัด: interrogate device และคืนค่าโปรแกรมเดิม เสมอ
- อุปกรณ์ CRT ควรปรึกษา CIED team เฉพาะทาง เนื่องจากการปิด biventricular pacing แม้ชั่วคราวอาจทำให้ HF แย่ลง
การตรวจสอบเครื่อง (PLSTO mnemonic): Patient data · Lead impedance · Sensing (ลด backup pacing rate ลงจนเห็น intrinsic rhythm) · Threshold (เพิ่ม output เหนือ intrinsic แล้วค่อยลดจนเสีย capture) · Observation (บันทึกเหตุการณ์)
หลัง external defibrillation: ต้อง ตรวจสอบ pacemaker ซ้ำเสมอ เพราะ cardioversion/defibrillation อาจทำให้เกิด power-on-reset กลับไปที่ค่า default (มักเป็น VVI) — วาง pad แบบ AP และให้ห่างจากตัวเครื่อง >8–10 ซม.
8️⃣ Magnet Response
หลักการทั่วไป (ยืนยันแล้ว): Pacemaker เมื่อวาง magnet จะเปลี่ยนเป็น asynchronous mode (DDD→DOO, VVI→VOO, AAI→AOO) ที่ rate คงที่เฉพาะรุ่น/ยี่ห้อ พร้อมระงับ rate response ชั่วคราว — ICD เมื่อวาง magnet จะระงับการตรวจจับ/รักษา tachyarrhythmia (shock/ATP) แต่การ pace ยังทำงานต่อ — Boston Scientific และ Abbott/St. Jude อนุญาตให้ปรับแต่งพฤติกรรมนี้ได้ (reprogrammable), ส่วน Medtronic ตอบสนองช้ากว่าเล็กน้อย (~1.5 นาทีหลัง interrogation ตามการศึกษาเปรียบเทียบข้ามยี่ห้อ)
⚠️ ตัวเลข magnet rate เฉพาะยี่ห้อ/รุ่นเปลี่ยนแปลงได้ตามรุ่นและ battery status — ต้องยืนยันกับบัตรประจำเครื่อง (device ID card) หรือระบบ interrogation จริงเสมอ ห้ามอ้างอิงจากความจำเพียงอย่างเดียว ตัวเลขจาก source draft (Medtronic DOO/VOO ~85bpm ERI ~65bpm; Boston DOO/VOO ~100bpm ERI ~85bpm; St. Jude DOO/VOO ~98–100bpm ERI <85bpm) ยังไม่ได้ยืนยันอิสระในรอบนี้ — ใช้เป็นแนวทางคร่าวๆ เท่านั้น
9️⃣ MRI & CIED
อิงหลักการจาก 2017 HRS Expert Consensus Statement on MRI and Radiation Exposure in Patients with CIEDs:
- อุปกรณ์ MRI-conditional ต้องโปรแกรมเข้าสู่ “MRI mode” ก่อนสแกน: pacing-dependent patient → asynchronous mode (DOO/VOO); non-dependent → พิจารณา asynchronous หรือ inhibited mode ก็ได้; ปิด tachyarrhythmia detection/therapy ของ ICD เสมอ
- หลังสแกน: interrogate ซ้ำและคืนค่าโปรแกรมเดิมเสมอ
- ความเสี่ยงหลัก: RF-induced lead-tip heating, EMI ทำให้ oversensing/inhibition, asynchronous pacing ที่อาจกระตุ้น AT/VT หากตกใน vulnerable period
- ต้องตรวจสอบ MRI-compatibility ของทั้งเครื่องและสายที่ฝัง (บางกรณี lead compatible แต่ generator ไม่ หรือมี abandoned lead ซึ่งเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์) ก่อนทุกครั้ง — ควรทำในศูนย์ที่มีทีม cardiology และ continuous monitoring พร้อม
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- สงสัย oversensing ไว้ก่อนเสมอ เมื่อพบ “failure to pace” ที่ rate ช้าลงกะทันหัน — อย่ารีบสรุปว่าแบตเตอรี่หมด
- ไม่ interrogate/restore ค่าเดิมหลังผ่าตัดหรือหลัง external defibrillation — เสี่ยง device ค้างอยู่ใน asynchronous mode หรือ power-on-reset กลับเป็น VVI โดยไม่รู้ตัว
- อ้างอิง magnet rate เฉพาะยี่ห้อจากความจำ — ต้องเช็คกับบัตรเครื่องหรือ interrogation จริงเสมอ เพราะเปลี่ยนตามรุ่น/battery status
- MRI โดยไม่ตรวจสอบ compatibility ของทั้งเครื่องและสาย หรือไม่มีทีม cardiology monitoring พร้อม
🎯 High-Yield Recall
- NBG code: Pace/Sense/Response(O,T,I)/Rate-adaptive/Multisite
- DDI = non-tracking · DDD = P-synchronous · VDD = DDD ไม่มี atrial pacing · DOO/VOO/AOO = asynchronous
- TARP = sensed AV + PVARP; Wenckebach-like เมื่อ TARP>Arate>MTR; 2:1 block เมื่อ Arate>TARP
- Lead impedance ปกติ ~200–2,000 โอห์ม; output ตั้งที่ 2–3× threshold; sensing ที่แนะนำ ≥5mV
- Crosstalk → V standstill (แก้ด้วย bipolar/ลด A output/ยืด PAVB/เปิด VSP); PMT แก้ด้วยยืด PVARP
- Pacemaker syndrome = เสีย AV/interventricular synchrony → SBP ลด >20mmHg เมื่อเปลี่ยนเป็น paced rhythm
- Perioperative: EMI เสี่ยงถ้า source เหนือสะดือ+<15ซม.; pacemaker-dependent+ICD → ปิด tachytherapy เสมอ + เตรียม external defib
- MRI: pacing-dependent → DOO/VOO + ปิด tachytherapy ICD เสมอ, interrogate ก่อน-หลังทุกครั้ง
🇹🇭 Thai availability: Permanent pacemaker/ICD/CRT ทุกยี่ห้อหลัก (Medtronic, Boston Scientific, Abbott/St. Jude, Biotronik) มีจำหน่ายและฝังได้ในโรงพยาบาลตติยภูมิทั่วไทย; MRI-conditional device เพิ่มมากขึ้นแต่ยังไม่ใช่ทุกรุ่น — ต้องตรวจสอบ compatibility เฉพาะเครื่องก่อนส่งสแกนเสมอ
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (28 ก.ค. 2026)
- Lead impedance normal range (~200–2,000 โอห์ม, typical 300–1,200/500–800 ที่ implant), capture threshold safety margin (2–3×), sensing amplitude แนะนำ (≥5mV, ตั้งที่ ~1/2–1/3 ของ amplitude ที่วัดได้) — droracle.ai cross-referenced กับ standard EP teaching
- Perioperative CIED algorithm หลักการ (EMI risk เหนือสะดือ/<15cm, pacing dependency check, ICD tachytherapy suspension, restore หลังผ่าตัด) — 2020 ASA Practice Advisory (Anesthesiology 2020;132(2):225-252), ต่อยอด 2011 HRS/ASA consensus
- MRI-conditional programming หลักการ (asynchronous mode สำหรับ pacing-dependent, ปิด tachytherapy, restore หลังสแกน, RF heating risk) — 2017 HRS Expert Consensus Statement on MRI and CIEDs
- Magnet response หลักการทั่วไป (pacemaker→asynchronous, ICD→suspend tachytherapy only, Boston/Abbott reprogrammable, Medtronic delayed response) — cross-referenced multiple sources (Boston Scientific clinical documents, comparative magnet-response studies)
⚠️ From source (SNC7), not re-verified independently this pass
- Timing cycle numeric details (DDD sensed-vs-paced AV interval 20–30ms, VSP fixed ~110ms) — standard EP teaching, ไม่ใช่ guideline-graded number
- ECG morphology table สำหรับระบุตำแหน่ง pacing site — standard EP teaching
- PLSTO mnemonic และ external defib pad distance (>8–10cm) — practice-based, ไม่พบ primary guideline citation เฉพาะเจาะจงในรอบค้นนี้
🔴 Flagged uncertain
- ตัวเลข magnet rate เฉพาะยี่ห้อ/รุ่น (Medtronic 85/65bpm, Boston 100/85bpm, St. Jude 98-100bpm) จาก source draft — ไม่ได้ยืนยันอิสระ ต้องเช็คกับบัตรเครื่องจริงก่อนใช้ทางคลินิกเสมอ