Mare Nostrum

Cardiac Transplantation — Candidacy, DCD, Immunosuppression, Rejection & CAV

Properties2
tags
aliasesCardiac Transplantation — Candidacy, DCD, Immunosuppression, Rejection & CAV, Cardiac Transplantation

22 min read

Cardiac Transplantation — Candidacy, DCD, Immunosuppression, Rejection & CAV

🫀 Cardiac Transplantation — Candidacy, DCD, Immunosuppression, Rejection & CAV

Digest output — สังเคราะห์จาก Braunwald Ch.60 ร่วมกับ live search (15–16 ก.ค. 2026) · Retrofit เป็น Shape G (longitudinal/program) เมื่อ 16 ก.ค. 2026 — ผู้ป่วยหนึ่งคนเดินทางผ่านหลายเฟสตามเวลา

⚠️ Guidelines property เว้นว่างโดยตั้งใจ — หลักฐานหลักอ้างอิง ISHLT ซึ่งไม่อยู่ใน schema options — ระบุสมาคม+ปีในเนื้อหาแทนตาม V4.1 no-forcing rule

🚨 จุดที่เพิ่มจาก teaching log: log ไม่มีเรื่อง DCD (donation after circulatory death) ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างสำคัญที่สุดของวงการ (ดู Procurement) และไม่มี UNOS 6-tier allocation (ดู Allocation) หรือบริบทไทย

Companion pages: Mechanical Circulatory Support · [HFrEF](HFrEF%20(Heart%20Failure%20with%20Reduced%20Ejection%20Fractio%2038e224abad81816e9ff3eb7ecff73205.md) · Heart Failure — Pathophysiology & Approach (Stage D)

การปลูกถ่ายหัวใจเป็น ultimate therapy สำหรับ Stage D heart failure ที่ดื้อต่อ GDMT โดยมีข้อจำกัดสำคัญที่สุดคือ donor shortage ทำให้การคัดกรองผู้ป่วยมีความสำคัญเชิงจริยธรรม ต้องสมดุลระหว่างการให้โอกาสผู้ป่วยที่จำเป็นกับการไม่สูญเสียอวัยวะในผู้ที่จะไม่ได้รับประโยชน์สูงสุด เพจนี้เดินตามเส้นทางเวลาของผู้ป่วยจริง: คัดเลือก → เก็บอวัยวะ → จัดสรร → ภูมิคุ้มกันระยะยาว → ภาวะแทรกซ้อน

🎯 1. Candidacy & Selection

CPET criteria (2024 ISHLT)

กลไกที่ CPET ใช้ประเมินคือ ภาวะหัวใจล้มเหลวทำให้หัวใจไม่สามารถเพิ่ม cardiac output ตอบสนองความต้องการออกซิเจนขณะออกแรงได้ ร่างกายจึงต้องเปลี่ยนไปใช้ anaerobic metabolism เร็วขึ้น เกิดกรดแลคติกสะสมและอ่อนล้า ค่า Peak VO₂ จึงเป็นตัวแทนโดยตรงของ cardiac reserve

  • Peak VO₂ ≤12 mL/kg/min — เมื่อได้ beta-blocker อย่างเหมาะสม
  • Peak VO₂ ≤14 mL/kg/min — เมื่อทน beta-blocker ไม่ได้
  • Peak VO₂ ≤19 mL/kg/min — เมื่อมีภาวะอ้วน (BMI ≥30) ปรับตาม lean body mass

Hemodynamic/clinical indications อื่น — refractory cardiogenic shock หรือ inotrope-dependent เพื่อรักษา end-organ perfusion · recurrent symptomatic VT ที่ดื้อต่อยา/ablation/ICD · Seattle Heart Failure Model (SHFM) หรือ Heart Failure Survival Score (HFSS) เมื่อ estimated 1-year survival <80%

🚨 Contraindications (2024 ISHLT)

กลไกสำคัญที่สุดคือ irreversible pulmonary hypertension หัวใจบริจาคมี RV ที่คุ้นเคยกับ PVR ปกติ เมื่อนำมาปลูกถ่ายในผู้ที่มี PVR สูงถาวร RV จะเผชิญ afterload ที่พุ่งสูงกะทันหัน เกิด acute RV dilation ลด RV coronary perfusion นำไปสู่ acute RV failure ซึ่งเป็นสาเหตุตายอันดับต้นๆ ช่วงแรกหลังผ่าตัด

ParameterClassificationThreshold
PVRAbsolute (หากไม่ตอบสนอง vasodilator/LVAD)PVR >5 Wood units หรือ TPG >15–16 mmHg
MalignancyAbsoluteActive malignancy (ยกเว้น non-melanoma skin cancer บางชนิด) หรือ high recurrence risk
Systemic illnessAbsoluteIrreversible end-organ damage (cirrhosis ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ multiorgan transplant, irreversible severe renal failure)
AgeRelative>70 ปี — ประเมิน frailty, comorbidities, biological age
BMIRelative>35 kg/m² — แนะนำลดน้ำหนักก่อนเข้า waiting list
PsychosocialAbsolute/RelativeActive substance abuse (รวมสูบบุหรี่), severe non-adherence

🫀 2. Procurement — DBD & DCD

เดิมหัวใจบริจาคมาจาก donation after brain death (DBD) เกือบทั้งหมด เพราะหัวใจที่ยังเต้นช่วยรักษา oxygenated perfusion ไว้ แต่ความก้าวหน้าของเทคนิค procurement ทำให้ DCD (donation after circulatory death) กลับมาเป็นทางเลือกหลัก เป็นการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างที่สำคัญที่สุดของวงการในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา

ตัวเลขสหรัฐฯ ปี 2025 — DCD เพิ่มจาก 2% (ปี 2000) เป็น 49% ของ deceased organ donors ทั้งหมด — จำนวน DCD donors เพิ่มจาก 118 ราย (2000) เป็น 8,129 ราย (2025) — เฉพาะหัวใจ: DCD คิดเป็น 24% ของหัวใจที่ recover และ 23% ของ transplant rate — การใช้วิธีนี้เพิ่มจำนวน transplant ได้ประมาณ 30% (Husain et al., JAMA research letter 2026)

กลไกเชิงเวลาที่สำคัญ

  • Agonal phase — ช่วงผู้บริจาคกำลังเสียชีวิตและความดันต่ำ → อวัยวะขาดเลือด (warm ischemic time)
  • Stand-off period — 2–5 นาที หลัง circulatory arrest ก่อนประกาศเสียชีวิตอย่างเป็นทางการ
  • Warm ischemic time — เดิมเสนอไม่ควรเกิน 30 นาที เพราะเสี่ยง primary graft dysfunction (PGD) — แต่การศึกษาจากสเปนที่เจาะชิ้นเนื้อเป็นชุดพบว่า biologic deterioration ไม่เห็นจนกระทั่ง ~10 นาทีหลังประกาศเสียชีวิต

วิธี procurement ของ DCD

  1. Normothermic regional perfusion (NRP) — reperfuse in situ แล้วประเมินการทำงานของหัวใจก่อนนำออก — มีประเด็นจริยธรรมที่ถกเถียง
  2. Direct procurement + ex-situ machine perfusion (ESMP) — นำออกมา reanimate นอกร่างกาย
  3. Simplified direct procurement (2025) — ใช้ oxygenated cold blood perfusion โดยไม่ reanimate — ข้อมูลเพิ่งมีเพียง 5 ราย — early outcome ดี แต่ยังต้องการข้อมูลเพิ่ม

Early outcome ชี้ว่า survival ของ DCD เทียบเคียงได้กับ DBD — แต่ DCD donors ยุคปัจจุบันอายุมากกว่า BMI สูงกว่า มีเบาหวาน/ความดันสูง/HCV มากกว่าเดิม

Donor selection

การประเมิน offer ต้องตอบสองคำถามที่แยกจากกัน คือหัวใจดวงนี้มีคุณภาพเพียงพอในตัวเองหรือไม่ (intrinsic graft quality) และเข้ากันกับผู้รับรายนี้หรือไม่ (donor-recipient matching) graft ที่ผ่านเกณฑ์คุณภาพอาจยังใช้กับผู้รับรายหนึ่งไม่ได้เพราะขนาดหรือ immunologic profile ไม่เข้ากัน กรอบที่ใช้อ้างอิงคือ ISHLT donor heart selection guideline (2023) ซึ่งลด absolute contraindication ให้เหลือน้อยที่สุดและย้าย risk factor เดิมหลายข้อมาเป็น relative เพื่อขยาย donor pool คำถามจึงเปลี่ยนจาก หัวใจดวงนี้ ideal หรือไม่ มาเป็นความเสี่ยงของ graft นี้เทียบกับความเสี่ยงที่ผู้รับรายนี้จะตายระหว่างรอบน waiting list

Graft quality — donor cardiac assessment

Parameterยอมรับได้ควรปฏิเสธ
Donor ageอายุ <45 ปี (Class 1); อายุ ≥45 ปี ใช้ได้เมื่อ exclude significant CAD แล้วและคาดว่า ischemic time <4 ชม.; guideline ไม่กำหนด upper age limit ทางปฏิบัติหลายศูนย์ใช้ 55 ปี บางศูนย์ถึง 65 ปีdonor อายุมากร่วมกับปัจจัยที่ยืด ischemic time (long-distance transport, redo sternotomy, LVAD explantation)
LVEFLVEF >50% ตอน procurement; LV dysfunction หลัง brain death มัก reversible จึงต้องทำ TTE ซ้ำที่ 24 ± 6 ชม. ก่อนตัดสินLVEF ยังต่ำหลัง donor optimization ร่วมกับ troponin สูงและต้องใช้ catecholamine ขนาดสูง
LVH (IVS thickness)IVS ≤13 mm; >13 mm พิจารณาได้เฉพาะ donor อายุ ≤40 ปี และ/หรือ ischemic time <4 ชม.IVS ≥14 mm ในผู้บริจาคที่มีประวัติใช้ cocaine
Coronary anatomyluminal irregularity ≤50%; single-vessel disease ที่ทำ PCI หรือ bypass ได้ พิจารณาเป็นรายกรณีตาม urgency ของผู้รับ; myocardial bridging แทบไม่เคยเป็นข้อห้ามleft main หรือ 2–3 vessel disease ที่ ≥50%
Angiography indicationทำเมื่อ donor อายุ ≥45 ปี หรือมี hypertension, diabetes, male sex, obesity, dyslipidemia, tobacco, cocaine/methamphetamine, หรือ unexplained sudden death; coronary CT angiography ใช้แทนได้รับ offer ที่มี risk factor ครบโดยไม่มีข้อมูล coronary เลย
Vasopressor/inotropenorepinephrine ≤0.1 µg/kg/min โดยไม่ต้องใช้ inotrope ตัวอื่น (Class 1)ขนาดที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับ outcome ที่แย่ลงแบบ dose-dependent
CO poisoningใช้ได้เมื่อการทำงานของหัวใจปกติcarboxyhemoglobin >40% ร่วมกับ ischemic ECG change, troponin ≥0.7 ng/mL หรือ ventricular dysfunction
Cardiac arrest / CPRระยะเวลา CPR เพียงอย่างเดียวไม่ใช่เกณฑ์คัดออก CPR >30 นาที ยังให้ outcome เท่าเดิมถ้า LVEF >50% และ hemodynamics ดีหลัง resuscitationสถานการณ์ของ arrest ชวนสงสัย structural heart disease ที่ยังไม่ได้ตรวจ
Serum sodium135–145 mEq/L ดีที่สุด ค่าที่ผิดปกติปานกลางยังใช้ได้; hyperglycemia ไม่เป็นข้อห้ามNa <129 หรือ ≥170 mEq/L
Cause of deathunexplained sudden death ใช้ได้เมื่อ screen ECG ± coronary angiography แล้วไม่พบ HCM, long QT, Brugada หรือ coronary anomalyexplosive brain death ใช้ได้แต่มีรายงาน long-term survival ต่ำกว่าและ CAV มากกว่า ต้องชั่งกับ urgency ของผู้รับ

ประเด็นที่ทำให้ offer ถูกปฏิเสธเกินจำเป็นมากที่สุดคือ LV dysfunction หลัง brain death กลไกมาจาก catecholamine storm ตอน intracranial pressure พุ่งสูง ทำให้เกิด myocyte injury แบบ stress cardiomyopathy ร่วมกับการหายไปของ pituitary hormone ภาวะนี้กลับคืนได้เมื่อ donor management เหมาะสม ข้อมูลจาก Donor Heart Study ที่เก็บ potential donor 4,333 ราย พบ LVEF <50% ใน 13% ของ initial TTE และการทบทวน UNOS ที่คัดหัวใจ 472 ดวงซึ่งเริ่มด้วย LVEF ≤40% แล้วฟื้นเป็น ≥50% พบว่าปลูกถ่ายได้โดยไม่เพิ่ม recipient mortality, primary graft failure หรือ CAV ตรง ๆ เลยคือ LVEF ต่ำครั้งเดียวไม่ใช่เหตุผลปฏิเสธ ต้อง optimize donor แล้ว repeat TTE ก่อนตัดสิน

Size matching — predicted heart mass

ขนาดสำคัญเพราะ graft ที่เล็กเกินไปมี stroke volume จำกัด จึงเพิ่ม cardiac output ให้พอกับมวลร่างกายของผู้รับไม่ได้ ยิ่งเมื่อผู้รับมี PVR สูง RV ของ graft ที่เล็กต้องรับ afterload ที่มากกว่าที่มันเคยเจอ นำไปสู่ acute RV failure ในทางกลับกัน graft ที่ใหญ่เกินอาจใส่ใน chest cavity ไม่พอดี เกิด cardiac compression และปิด sternum ยาก แต่ในเชิง hemodynamic ทนได้ดีกว่าฝั่งเล็กชัดเจน

Predicted heart mass (PHM) คำนวณจากอายุ เพศ ส่วนสูง และน้ำหนัก จึงประเมินมวลกล้ามเนื้อหัวใจที่ควรมีจริง และทำนาย 1-year mortality ได้ดีกว่า weight, height, BMI และ BSA ซึ่งทั้งหมดไม่ทำนาย outcome ได้เลย ปัจจุบัน ISHLT guideline รับ PHM เป็น metric มาตรฐาน และ UNOS มี calculator ให้ใช้ตอนพิจารณา offer

Donor/recipient PHM ratioสถานะผลลัพธ์
<0.86Undersized1-year mortality สูงขึ้น และทำนาย PGD ชัดที่สุดในกลุ่ม non-obese และผู้รับที่มี pulmonary hypertension (most-undersized septile ให้ HR ราว 1.25)
0.86–1.20Matchedช่วงที่ให้ outcome ดีที่สุด
>1.20Oversizedไม่สัมพันธ์กับ mortality ที่เพิ่มขึ้น และเป็นทิศที่ควรเลือกเมื่อผู้รับมี PVR >5 WU
  • ขอบล่างที่แท้จริงยังไม่ชัด มีข้อมูลว่า ratio ต่ำถึง 0.80 ยอมรับได้ในผู้รับที่ PVR ไม่สูง
  • ผู้รับที่อ้วน (BMI ≥30) รับ graft ที่ PHM undersized ได้โดยไม่เสีย survival เพราะ PHM ประเมิน metabolic demand ของ fat mass สูงเกินจริง สัดส่วนการใช้ undersized graft ในกลุ่มนี้ลดจาก 16.2% (1995) เหลือ 7.4% (2019) ซึ่งสะท้อนการคัดออกที่เข้มเกินความจำเป็น
  • Sex mismatch อธิบายได้ด้วยขนาดเป็นหลัก female donor ไปสู่ male recipient จัดเป็น undersized ตาม PHM ราว 62% ของคู่ ส่วน male donor ไปสู่ female recipient เป็น oversized ราว 85% การคัดด้วยเพศเพียงอย่างเดียวจึงซ้ำซ้อนกับการคัดด้วย PHM

Immunologic & infectious matching

  • ABO compatibility ต้องยืนยันทุกครั้ง (Class 1) และต้องมีระบบป้องกันความผิดพลาดเชิงกระบวนการ ยกเว้น ABO-incompatible transplant ในเด็กที่ทำโดยเจตนา
  • Virtual crossmatch — ตรวจ preformed HLA antibody ของผู้รับเทียบกับ donor HLA typing ก่อนตอบรับ offer อย่างน้อยแบบ virtual; ยังไม่มี threshold ที่ตกลงกันว่า antibody ระดับใด cross ได้ ขึ้นกับ strength/MFI, C1q positivity และประสบการณ์ของศูนย์ในการดูแล sensitized recipient
  • HCV NAT-positive donor — ใช้ได้เป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานในยุค direct-acting antiviral โดยให้ preemptive DAA (sofosbuvir/velpatasvir หรือ glecaprevir/pibrentasvir) เริ่มช่วงแรกหลังปลูกถ่าย ผลคือ SVR12 เกือบ 100% และ 1-year survival ราว 90% เทียบเท่าผู้รับจาก HCV-negative donor; IVUS surveillance ที่ median follow-up 6.6 ปี ไม่พบ CAV เพิ่ม (adjusted HR 0.89)
  • HBcAb-positive donor — ใช้ได้ร่วมกับ antiviral prophylaxis และการติดตาม HBV DNA
  • Bacteremic donor — ใช้ได้เมื่อผู้รับรับทราบความเสี่ยงและได้ targeted antimicrobial ตามเชื้อในระยะเวลาที่เหมาะสม
  • CMV และ Toxoplasma serostatus — ไม่ใช่ข้อห้าม แต่กำหนดชนิดและระยะเวลาของ prophylaxis (ดู Infection prophylaxis ใน section 4)

🇹🇭 Thai availability — sofosbuvir/velpatasvir อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) พร้อมแนวทางกำกับการใช้ยาและคุณสมบัติแพทย์ผู้สั่งใช้ และเป็นสิทธิประโยชน์ของ สปสช. ส่วน glecaprevir/pibrentasvir มีจำหน่ายในไทยแต่อยู่นอกบัญชี ข้อจำกัดของการนำ HCV NAT-positive donor มาใช้ในไทยจึงอยู่ที่กระบวนการเบิกจ่ายและการกำกับการใช้ยาสำหรับ indication นี้ มากกว่าการมีหรือไม่มีตัวยา

Ischemic time & preservation

  • เป้าหมายคือ total ischemic time <4 ชม. ศูนย์อาจยอมให้เกิน 4 ชม. ได้ใน donor อายุ <45 ปี โดย early outcome ไม่แย่ลง แต่ใน donor อายุมากต้องเลี่ยงปัจจัยที่ทำให้เวลายืด
  • Ex-vivo normothermic machine perfusion — ลด ischemic time สำหรับ distant procurement และเปิดทางประเมิน metabolic profile (lactate trend) ของ marginal donor ก่อน implant
  • DCD-specific — functional warm ischemic time ≤30 นาที, terminal LVEF >50%, ไม่มี known CAD, prior cardiac surgery หรือ significant valve disease; DCD Heart Trial ใช้ donor อายุ 18–49 ปี แคบกว่าเกณฑ์ DBD มาก จึงเป็นเหตุหนึ่งที่ DCD ยังไม่ขยายไปสู่ donor สูงอายุเท่า DBD

Donor management & functional assessment

หลังประกาศ brain death ผู้บริจาคยังต้องได้ critical care ต่อ แต่เป้าหมายเปลี่ยนจากการรักษาสมองมาเป็นการรักษาการทำงานของอวัยวะ กลไกที่ทำลาย graft ซ้อนกันสามชั้นตามเวลา เริ่มจาก catecholamine storm ตอน intracranial pressure พุ่งสูงซึ่งทำให้เกิด myocyte injury ตามด้วย sympathetic withdrawal ที่ทำให้ vascular tone หายไปจนความดันตกและ coronary perfusion pressure ลดลง และปิดท้ายด้วยการสูญเสีย pituitary function ที่นำไปสู่ diabetes insipidus, hypothermia และ hormonal deficit จำนวน donor goal ที่ทำได้สัมพันธ์กับจำนวนอวัยวะที่นำไปปลูกถ่ายได้จริง การ optimize จึงมีน้ำหนักเท่ากับการอ่านผล echo ตอนพิจารณา offer

Hemodynamic & metabolic goals (DBD)

Parameterเป้าหมายเหตุผล
MAP60–70 mmHgรักษา coronary perfusion pressure และ end-organ perfusion; diastolic pressure ที่ตกทำให้เกิด myocardial ischemia และเสีย donor แบบเฉียบพลัน
CVP4–10 mmHgover-resuscitation ทำให้ RV distend และเพิ่ม extravascular lung water จนเสียปอดไปด้วย
Cardiac index>2.4 L/min/m²ตัวแทน graft function ที่ใช้ตัดสินร่วมกับ serial echo
Urine output0.5–3 mL/kg/hrมากกว่า 3–4 mL/kg/hr ให้สงสัย diabetes insipidus
Serum sodium135–145 mEq/LDI ที่คุมไม่ได้ทำให้ Na พุ่ง จนหัวใจถูกปฏิเสธด้วยเกณฑ์ Na
Hemoglobin≥10 g/dL ในหลาย protocolเพิ่ม oxygen delivery ต่อ myocardium ที่กำลัง stunned
Norepinephrineต่ำที่สุดที่ทำได้ขนาดที่สูงสัมพันธ์กับ outcome ที่แย่ลงแบบ dose-dependent และเป็นเกณฑ์รับ offer ตามตารางข้างบน

ค่าเป้าหมายชุดนี้มาจาก consensus statement ไม่ใช่ RCT การทบทวนหลักฐานปี 2025 สรุปว่าไม่มีการศึกษาคุณภาพสูงที่กำหนด hemodynamic target, ชนิดของ vasopressor, ชนิดสารน้ำ หรือ transfusion threshold ที่ต่างจาก critical care ทั่วไป และการใช้ protocol แบบ stroke volume-guided ก็ไม่เพิ่ม organ yield อย่างชัดเจน ทางปฏิบัติจึงคุมตามค่าเหล่านี้แล้วตัดสิน graft ด้วย serial echo เป็นหลัก

Vasoactive & hormonal therapy

  • Vasopressin — 1 unit IV bolus แล้ว infusion 0.5–4 unit/hr แก้ vasodilatory shock และคุม diabetes insipidus ไปพร้อมกัน จึงเป็นตัวที่ช่วยลด catecholamine requirement ได้มากที่สุด
  • Norepinephrine — ยัง first-line ในหลายประเทศ แต่ควรลดให้ต่ำที่สุด เมื่อต้องใช้เกิน 0.2 µg/kg/min ให้เพิ่ม vasopressin แทนการไล่ขนาด norepinephrine ขึ้นไปเรื่อย ๆ
  • Desmopressin — สำหรับ DI ที่ vasopressin คุมไม่พอ เป้าหมายคือกัน hypernatremia ที่จะทำให้หัวใจถูกปฏิเสธ
  • Methylprednisolone — ใช้กันทั่วไปในผู้บริจาคทุกรายเพื่อลด inflammatory response หลัง brain death และลด vasopressor requirement ขนาดที่เหมาะสมยังไม่ตกลงกัน high-dose เทียบ low-dose ยังเป็นข้อถกเถียง
  • Levothyroxine — เดิมเป็น standard practice มา 40 ปีในหลาย OPO ปัจจุบันไม่แนะนำเป็น routine เพราะ RCT ขนาด 838 donor พบว่าอัตราหัวใจที่ปลูกถ่ายได้ไม่ต่างกัน (54.9% เทียบ 53.2%, adjusted RR 1.01, 95%CI 0.97–1.07, p=0.57) โดย 30-day graft survival non-inferior (97.4% เทียบ 95.5%) และกลุ่มที่ได้ยามี severe hypertension กับ tachycardia มากกว่า

DCD functional assessment — NRP vs DPP

DBD ประเมิน graft ก่อนตัดสินใจได้ด้วย echo และ hemodynamics ในผู้บริจาคที่ยังมี circulation อยู่ ส่วน DCD ประเมินได้เฉพาะหลัง reperfusion วิธี procurement จึงกำหนดว่าประเมินอะไรได้บ้าง

NRP (thoraco-abdominal)

  • หลัง ligate arch vessels และเริ่ม perfusion หัวใจมักกลับมาเต้นภายใน 2–3 นาที คุม mean perfusion pressure 60–80 mmHg ให้ inotrope หรือ vasodilator เท่าที่จำเป็น แล้ว wean ออกเมื่อ contractility ดีขึ้น
  • perfuse ต่อราว 30–60 นาที (บางศูนย์ถึง 90 นาที) ติดตาม lactate และ potassium แล้วจึง wean circuit เพื่อประเมินหัวใจในสภาพ loaded
  • เกณฑ์ยอมรับตอน loaded: CI >2.5 L/min/m² · CVP <12 mmHg · PCWP <12 mmHg · LVEF >50% ทาง TEE
  • ข้อได้เปรียบคือประเมิน contractile function จริงในสภาพที่มี load จึงมี heart utilization yield สูงกว่า DPP ข้อเสียคือประเด็นจริยธรรมเรื่อง reperfusion ในผู้บริจาคที่ประกาศเสียชีวิตแล้ว

DPP + ex-situ machine perfusion (OCS)

  • OCS perfuse หัวใจในสภาพ non-working (unloaded) จึงประเมิน contractile function ไม่ได้ ตัวแปรที่มีคือ aortic pressure, coronary flow, rate/rhythm และ lactate ทั้งฝั่ง arterial และ venous
  • เกณฑ์ที่ใช้กันเดิมคือ arterial lactate <5 mmol/L ตอนจบ perfusion ร่วมกับหลักฐาน myocardial lactate extraction (venous lactate ต่ำกว่า arterial)
  • เกณฑ์นี้มีปัญหาเชิงหลักฐาน cohort DCD 51 รายพบว่า arterial lactate >5 mmol/L ที่ 3 ชม. เกิดใน 80% ของกลุ่มที่ต้องใช้ MCS หลังปลูกถ่าย เทียบ 62% ในกลุ่มที่ไม่ต้องใช้ (p=0.30) และ Papworth รายงานว่าถ้าใช้เกณฑ์ lactate อย่างเข้มงวด จะทิ้งหัวใจไป 65% ของที่ปลูกถ่ายจริงไปแล้ว ทั้ง Papworth และ St Vincent’s จึงผ่อนเกณฑ์ลงตามเวลา ตรง ๆ เลยคือ lactate ใช้ดู trend ประกอบได้ แต่ห้ามใช้ตัวเดียวเป็นเหตุปฏิเสธ graft

🇹🇭 Thai availability — vasopressin, desmopressin, methylprednisolone, levothyroxine และ norepinephrine มีในไทยครบ ข้อจำกัดจริงอยู่ที่เทคโนโลยี ไม่ใช่ยา ไม่พบข้อมูลว่ามีศูนย์ในไทยที่ทำ DCD heart หรือใช้ NRP/ex-situ machine perfusion สำหรับหัวใจ (search 11 ส.ค. 2026) การประเมิน donor ในไทยจึงยังอยู่บนฐาน DBD ร่วมกับ serial echo และ cold static storage

📋 3. Allocation

UNOS 6-tier system (สหรัฐฯ — เพื่อความเข้าใจกรอบ ไม่ใช่ระบบที่ใช้ในไทย)

สหรัฐฯ เปลี่ยนจากระบบเดิม 3 ระดับ (1A/1B/2) มาเป็น 6-tier system (Status 1–6) ตั้งแต่ตุลาคม 2018 เพื่อแก้ปัญหาที่ผู้ป่วย 1A เดิมมีความรุนแรงต่างกันมากแต่ถูกจัดลำดับเท่ากัน หลักการคือยิ่ง support ที่ต้องการรุนแรง ยิ่งอยู่ tier สูง:

Tierระดับ support โดยทั่วไปตัวอย่าง
Status 1รุนแรงที่สุดVA-ECMO
Status 2รุนแรงมากIABP, non-dischargeable BiVAD/TAH, VT/VF ที่มีเกณฑ์เฉพาะ
Status 3รุนแรงปานกลางMultiple inotropes, LVAD ที่มี complication (malfunction, hemolysis)
Status 4เสถียรบน MCS/inotropeDurable LVAD ที่เสถียร (เดิมเทียบเท่า 1B), single inotrope ต่อเนื่อง
restrictive/amyloid
Status 5Multi-organ listingHeart-kidney, heart-liver ที่ไม่เข้าเกณฑ์ acuity สูงกว่า
Status 6เสถียรที่บ้านรอ transplant โดยไม่ต้องใช้ device/ยาต่อเนื่อง

จุดที่ต้องเข้าใจเชิงระบบ: การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้เกิดปรากฏการณ์ไม่ได้ตั้งใจ คือศูนย์จำนวนมากหันไปใช้ IABP/VA-ECMO เพื่อยกระดับ priority แทนการใช้ durable LVAD เพราะ LVAD ที่เสถียรกลับได้ tier ต่ำกว่า (Status 4) ทำให้รอนานกว่า ทั้งที่ทางคลินิกอาจไม่จำเป็นต้องใช้ temporary MCS เลย จึงเป็นประเด็นที่ ISHLT วิพากษ์วิจารณ์ระบบนี้อย่างต่อเนื่อง และ OPTN กำลังพัฒนา continuous distribution framework เพื่อแก้ปัญหานี้ (อยู่ระหว่าง public comment ปี 2024–2026)

บริบทไทย

การจัดสรรอวัยวะในไทยดำเนินการผ่าน ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย (Thai Red Cross Organ Donation Centre) ซึ่งเป็นหน่วยงานกลางที่ได้รับมอบอำนาจจากแพทยสภาให้กำกับดูแลการปลูกถ่ายอวัยวะทั่วประเทศ ทำหน้าที่รับ ตรวจสอบ และจัดสรรอวัยวะบริจาคอย่างเท่าเทียม ศูนย์ปลูกถ่ายหัวใจหลักในไทยได้แก่ King Chulalongkorn Memorial Hospital (Excellent Center for Organ Transplantation), Siriraj, Ramathibodi และ Bumrungrad International (เอกชนแห่งเดียวที่ทำได้) — ข้อมูลปี 2025 ระบุว่าโรงพยาบาลจุฬาฯ ทำ heart transplant ได้ 17 รายในปีเดียว (สูงสุดเท่าที่เคยมี) โดยมีผู้รอคิวอีก 26 ราย และมีศักยภาพทำได้ถึง 40 รายต่อปีหากมีผู้บริจาคเพียงพอ ข้อจำกัดหลักของไทยคือการขาดแคลนผู้บริจาค ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และศักยภาพของศูนย์พร้อมอยู่แล้ว ซึ่งสอดคล้องกับปัญหา donor shortage ที่เป็นข้อจำกัดหลักทั่วโลก

💊 4. Long-Term Therapy — Immunosuppression

Induction therapy (2023 ISHLT)

  • Basiliximab — (IL-2 receptor antagonist) — ผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง — บล็อก IL-2 receptor ยับยั้ง T-cell activation
  • Anti-thymocyte globulin (rATG) — (lymphocyte-depleting agent) — ผู้ป่วยความเสี่ยงสูง (PRA สูง) หรือต้องการชะลอการเริ่ม CNI เพื่อรอไตฟื้นตัว (หลีกเลี่ยง nephrotoxicity ช่วงแรก)

Maintenance — triple drug regimen

  • Tacrolimus (หรือ cyclosporine) — (calcineurin inhibitor) — จับ FKBP12 ใน T-lymphocyte → ยับยั้ง calcineurin → ไม่เกิด dephosphorylation ของ NFAT → NFAT เข้านิวเคลียสไม่ได้ → ยับยั้งการสร้าง IL-2 → หยุด T-cell proliferation — ต้องติดตาม trough level และระวัง nephrotoxicity/neurotoxicity/เบาหวาน
  • Mycophenolate mofetil (MMF) — (antimetabolite) — ยับยั้ง IMPDH → ยับยั้ง de novo purine synthesis → กดการแบ่งตัวทั้ง T-cells และ B-cells
  • Prednisone — (corticosteroid) — ครอบคลุมหลายกลไกการอักเสบ — ค่อยๆ taper และอาจ wean off ภายใน 6–12 เดือนแรก ในผู้ที่ไม่มี rejection

CAV — prevention (routine)

  • Statins (pravastatin หรือ rosuvastatin) — เริ่มทุกรายทันทีที่ทำได้ — ลดอุบัติการณ์ CAV และเพิ่ม survival ผ่าน pleiotropic effects — เลือกตัวนี้เพราะ drug interaction กับ CNI น้อยกว่า (เลี่ยง CYP3A4)
  • CMV prophylaxis — ลด non-immune trigger ของ CAV (รายละเอียดขนาดและระยะเวลาดู Infection prophylaxis ด้านล่าง)

Infection prophylaxis

การกดภูมิคุ้มกันหนักที่สุดอยู่ในช่วง 6 เดือนแรก opportunistic infection จึงกระจุกตัวในช่วงนี้ จึงให้ prophylaxis เป็นชุดตามระยะเวลา:

  • CMV — valganciclovir 900 mg PO OD นาน 6 เดือน ในคู่ D+/R− และ 3 เดือน ในผู้ที่ R+; ต้อง monitor CMV PCR ต่อหลังหยุดยาเพราะ CMV disease มักเกิดภายใน 2–3 เดือนหลังหยุด prophylaxis
  • Pneumocystis jirovecii — trimethoprim-sulfamethoxazole ให้ต่อเนื่องระยะยาว หลายศูนย์ให้ตลอดชีพ; ครอบคลุม Toxoplasma ไปด้วย
  • Oropharyngeal candidiasis — topical nystatin หรือ clotrimazole troche ช่วงที่ steroid ยังขนาดสูง

🇹🇭 Thai availability — tacrolimus, cyclosporine, mycophenolate mofetil, azathioprine, prednisolone, basiliximab, rATG, sirolimus, everolimus, valganciclovir และ TMP-SMX มีจำหน่ายในไทยครบ โดย tacrolimus + MMF + prednisolone เป็น regimen มาตรฐานที่ใช้จริงในศูนย์ปลูกถ่ายของไทย ข้อจำกัดเชิงปฏิบัติอยู่ที่สิทธิ์การเบิกจ่ายและราคาของกลุ่ม mTOR inhibitor กับ biologic (rituximab, bortezomib, eculizumab) มากกว่าการมีหรือไม่มีตัวยา

⚠️ 5. Complications

Surgical technique & early graft complications (weave — SNC-CVT F1)

Anastomosis technique — bicaval vs biatrial: ปัจจุบัน bicaval เป็น standard (~77% ของ OHT) — เย็บ LA แล้ว anastomose IVC กับ SVC แยกกัน → atrial geometry ดีกว่า จึงลด sinus node dysfunction และ tricuspid distortion โดย meta-analysis พบว่า bicaval ลด permanent pacemaker (RR 0.25, 95%CI 0.09–0.69) ลด late tricuspid regurgitation (OR 0.23, 95%CI 0.15–0.36) ให้ LOS สั้นกว่า และให้ long-term survival ดีกว่า (HR 1.32, 95%CI 1.1–1.6, p=0.008). biatrial (Lower-Shumway เดิม) — เย็บ atrial cuff รวม — เร็วกว่า warm ischemia สั้นกว่า ยังใช้ใน reoperative transplant หรือ caval vein ผิดปกติ แต่แลกมาด้วย tricuspid distortion → functional TR มากกว่า; modified bicaval = ทางสายกลาง

heterotropic HTx — ไม่ทำละ

4 hr — timing

Primary graft dysfunction (PGD) — graft ทำงานล้มเหลวใน 24 ชม. แรกโดยไม่มีสาเหตุ secondary ที่ระบุได้ (ไม่ใช่ hyperacute rejection/PVR/surgical) — เป็นสาเหตุ early mortality อันดับต้น; ISHLT นิยาม severe PGD = ต้อง mechanical support (VA-ECMO); แบ่ง mild/moderate/severe ตาม device + LVEF/CI; risk factor หลักที่คุมได้คือ graft ischemic time — จัดการด้วย inotrope + MCS bridge จน graft ฟื้น (มักภายในไม่กี่วัน)

Post-transplant RV failure (PGD-RV / PI-RVF) — RV failure ภายใน 24–72 ชม. (RAP >15, CI <2.0) ที่ไม่ได้เกิดจาก PVR สูง/rejection — donor RV ไม่คุ้น afterload + ischemia-reperfusion injury; พบได้ถึง ~59% (mild ส่วนใหญ่) — RV มักฟื้นใน ~5 วัน; จัดการด้วย pulmonary vasodilator (iNO) + inotrope + RVAD/VA-ECMO ถ้ารุนแรง (ต่างจาก PVR-driven RV failure ที่กันด้วย candidacy screening — ดู section 1)

Graft rejection — กลไก

Acute Cellular Rejection (ACR) — T-cells (CD4+/CD8+) ของผู้รับตรวจพบแอนติเจนแปลกปลอมบนเซลล์หัวใจบริจาค (ผ่าน direct/indirect allorecognition) กระตุ้นและเพิ่มจำนวน T-cells อย่างรวดเร็ว เกิด mononuclear cell infiltration เข้าเนื้อเยื่อหัวใจ นำไปสู่ myocyte damage/necrosis โดยตรง

Antibody-Mediated Rejection (AMR) — B-cells/plasma cells สร้าง donor-specific antibodies (DSAs) (มักต่อ HLA class I/II) จับกับแอนติเจนบน endothelial cells กระตุ้น complement cascade รุนแรง เกิดการสะสม C4d/C3d บนผนังหลอดเลือดฝอย นำไปสู่ microvascular thrombosis และ myocardial edema

ISHLT rejection grading

GradePathologyMechanism
0 Rไม่มี cellular rejectionNormal baseline
1 R (Mild)Interstitial/perivascular infiltrate + myocyte damage ≤1 focusEarly T-cell recognition
2 R (Moderate)≥2 foci infiltrate + myocyte damageProgressive T-cell cytotoxicity
3 R (Severe)Diffuse infiltrate • multifocal myocyte damage ± edema/hemorrhage/vasculitisExtensive myocardial necrosis
pAMR 1–3ตั้งแต่ immunopathologic ล้วน (C4d+) จนถึง severe capillary injury + macrophage infiltrationB-cell/DSA-driven complement activation

Rejection surveillance

Endomyocardial biopsy (EMB) ยังเป็น gold standard โดย protocol ทั่วไปทำถี่ที่สุดช่วงต้นแล้วค่อยห่างออก เนื่องจากความเสี่ยง rejection สูงสุดในช่วงที่ alloimmune response ยังไม่ถูกกด: รายสัปดาห์ 4 ครั้งในเดือนแรก → ทุก 2 สัปดาห์ในเดือนที่ 2 → รายเดือนจนครบเดือนที่ 6 → ทุก 2 เดือนจนครบ 1 ปี รวมราว 10–12 ครั้งในปีแรก หลังจากนั้นศูนย์ที่ยังทำ protocol biopsy ต่อจะลดเหลือ 3–4 ครั้งต่อปี

ทางเลือกที่ invasive น้อยกว่าคือ donor-derived cell-free DNA (dd-cfDNA) และ gene-expression profiling (AlloMap) ซึ่งมี negative predictive value สูง จึงใช้ rule out rejection ในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำเพื่อลดจำนวน biopsy ลง

CAV surveillance ใช้ coronary angiography (± IVUS ในปีแรกเพื่อวัด baseline intimal thickness) เป็นประจำทุกปีหรือทุก 1–2 ปี เนื่องจาก graft ถูก denervate จึงรอให้ผู้ป่วยมีอาการก่อนตรวจไม่ได้

Rejection treatment

Acute cellular rejection (ACR) รักษาตาม grade ร่วมกับสถานะ hemodynamic ไม่ใช้ grade อย่างเดียว:

  • Grade 1R ไม่มีอาการ — ไม่ต้องเพิ่มการรักษา ทบทวน trough level ของ CNI และตรวจ adherence แล้วติดตาม protocol เดิม
  • Grade 2R ไม่มีอาการ — oral pulse steroid (prednisone 3–5 mg/kg/day × 3–5 วัน) แล้ว taper กลับ maintenance
  • Grade 2R ที่มี hemodynamic compromise หรือ Grade 3R — IV methylprednisolone 500–1,000 mg/day × 3 วัน แล้ว taper ด้วย oral prednisone
  • Steroid-resistant rejection — เปลี่ยนไปใช้ lymphocyte-depleting agent (rATG)
  • ทำ EMB ซ้ำภายใน 1–2 สัปดาห์ ทุกครั้งเพื่อยืนยันว่า rejection สงบแล้ว

Antibody-mediated rejection (AMR) ต้องจัดการทั้ง antibody ที่ไหลเวียนอยู่และเซลล์ที่ผลิต antibody ไปพร้อมกัน เนื่องจากกำจัดเฉพาะ DSA ที่มีอยู่จะถูกสร้างขึ้นใหม่:

  • Plasmapheresis (± immunoadsorption) — กำจัด circulating DSA โดยตรง
  • IVIG — modulate ภูมิคุ้มกันหลายจุด รวมทั้ง neutralize alloantibody และยับยั้ง complement
  • Rituximab (anti-CD20) — กด B-cell แต่ไม่ครอบคลุม plasma cell ที่ยังผลิต DSA ต่อได้
  • Bortezomib หรือ carfilzomib (proteasome inhibitor) — กำจัด plasma cell โดยตรง ใช้เมื่อ rituximab ไม่พอ
  • Eculizumab (anti-C5) — ยับยั้ง terminal complement สำหรับรายที่ดื้อและมี hemodynamic compromise
  • ให้ IV corticosteroid ควบคู่เสมอ และปรับ maintenance regimen ให้แรงขึ้นหลังเหตุการณ์สงบ

Cardiac Allograft Vasculopathy (CAV) — สาเหตุหลักของ long-term mortality

พยาธิสรีรวิทยาต่างจาก atherosclerosis ทั่วไป เริ่มจาก chronic endothelial injury ที่เป็นผลรวมของ immune-mediated (AMR, DSAs) ร่วมกับ non-immune (ischemia-reperfusion injury, CMV infection) การบาดเจ็บต่อเนื่องกระตุ้นการหลั่ง growth factors/cytokines ทำให้เกิด smooth muscle cell proliferation เคลื่อนเข้าสู่ tunica intima นำไปสู่ concentric intimal hyperplasia

CAVAtherosclerosis ทั่วไป
การกระจายDiffuse + concentric ทั่วทั้งเส้น รวม microvasculatureFocal + eccentric ตามตำแหน่ง
พยาธิสภาพIntimal hyperplasia — ไม่มี focal lipid plaqueLipid-rich plaque • calcification
อาการมักไม่มี angina — หัวใจ denervatedมี angina

CAV — treatment เมื่อลุกลาม

  • mTOR inhibitors (sirolimus หรือ everolimus) — เปลี่ยนจาก antimetabolite หรือลด CNI — ยับยั้ง mTOR → หยุด smooth muscle cell proliferation → ชะลอ intimal hyperplasia — ข้อจำกัด: แผลหายช้า ห้ามเริ่มช่วงแรกหลังผ่าตัด
  • Revascularization (PCI) — ได้ผลจำกัดเพราะ CAV เป็น diffuse disease จึงมี restenosis สูง ทางออกสุดท้ายคือ retransplantation

Malignancy & CNI nephrotoxicity

การกดภูมิคุ้มกันต่อเนื่องลด immune surveillance ต่อเซลล์ผิดปกติและต่อไวรัสก่อมะเร็ง ทำให้ malignancy กลายเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักในผู้ป่วยที่รอดพ้นช่วงต้นไปแล้ว

  • Skin cancer — พบมากที่สุด สะสมถึงราว 20% ที่ 10 ปี และคิดเป็นราว 60% ของมะเร็งทั้งหมด หลังปลูกถ่าย โดยความเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปหลายสิบเท่า จึงต้องตรวจผิวหนังประจำปีและเน้น photoprotection
  • PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder) — มะเร็งอันดับสองรองจากผิวหนัง cumulative incidence ที่ 10 ปีราว 3.8% สัมพันธ์กับ EBV และปริมาณการกดภูมิคุ้มกันสะสม โดยเฉพาะกลุ่มที่ได้ lymphocyte-depleting induction; รักษาโดย ลดการกดภูมิคุ้มกันเป็นขั้นแรก แล้วจึงพิจารณา rituximab ± chemotherapy
  • CNI nephrotoxicity — tacrolimus/cyclosporine ทำให้เกิด afferent arteriolar vasoconstriction ร่วมกับ chronic interstitial fibrosis จน CKD ลุกลามได้ในหลายราย กลยุทธ์ renal-sparing คือลดขนาด CNI แล้วเสริมด้วย mTOR inhibitor หรือ MMF

Survival & causes of death by era

Median survival หลังปลูกถ่ายหัวใจตาม ISHLT Thoracic Organ Transplant Registry อยู่ที่ราว 11.3 ปี และเพิ่มเป็นราว 13.2 ปี ในกลุ่มอายุ 18–39 ปี โดยลดลงตามอายุที่มากขึ้น สาเหตุการเสียชีวิตแบ่งตามช่วงเวลาชัดเจน ซึ่งกำหนดว่าต้องเฝ้าระวังอะไรในแต่ละช่วง:

ช่วงเวลาสาเหตุการเสียชีวิตเด่น
30 วันแรกPGD, RV failure, surgical complication
1 เดือน – 1 ปีInfection (opportunistic) และ acute rejection
1–5 ปีRejection, infection, เริ่มมี CAV
มากกว่า 5 ปีCAV และ malignancy เป็นหลัก ร่วมกับ renal failure

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

  • หัวใจปลูกถ่าย denervated → ไม่มี angina — CAV มาด้วย silent MI/HF/SCD เลย → ต้อง surveillance angiography แม้ไม่มีอาการ
  • PVR >5 WU ที่ไม่ reversible — ห้ามข้ามขั้นตอนประเมิน vasodilator/LVAD reversibility เพราะ donor RV จะเจอ afterload กะทันหันจนล้มเหลว
  • mTOR inhibitor ห้ามเริ่มช่วงแรกหลังผ่าตัด — แผลหายช้า เสี่ยง wound complication
  • ห้ามรับ undersized graft (donor/recipient PHM ratio <0.86) ในผู้รับที่มี pulmonary hypertension — graft เล็กเกินไปสัมพันธ์กับ PGD และ 1-year mortality ที่สูงขึ้น กลุ่ม PVR >5 WU ควรเลือก matched หรือ oversized เท่านั้น
  • Steroid pulse อย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับ AMR — ต้องกำจัด DSA ด้วย plasmapheresis + IVIG และกดเซลล์ที่ผลิต antibody ควบคู่กัน การให้แต่ steroid จะทำให้ graft เสียหายต่อเนื่อง

📚 Landmark Trials & Literature

  • 2024 ISHLT Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates — กรอบ candidacy, CPET thresholds, contraindications
  • 2023 ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients — immunosuppression protocol, rejection surveillance, CAV management
  • ISHLT Thoracic Organ Transplant Registry — median survival ราว 11.3 ปี (13.2 ปีในกลุ่มอายุ 18–39 ปี) และกรอบ causes of death ตามช่วงเวลา
  • Biatrial vs Bicaval OHT systematic review & meta-analysis (Ann Thorac Surg 2020) — bicaval เหนือกว่าทั้ง permanent pacemaker (RR 0.25), late TR (OR 0.23) และ long-term survival (HR 1.32) เป็นฐานของการที่ bicaval กลายเป็น standard technique
  • Husain และคณะ (JAMA research letter, 2026) — DCD ขยายจาก 2% → 49% ของ deceased donors (2000–2025) — การนำมาใช้ไม่สม่ำเสมอ: OPO-level DCD proportion ต่างกันตั้งแต่ 11% ถึง 73% โดยไม่สัมพันธ์กับ donor volume
  • Dhar และคณะ (NEJM 2023;389:2029-38) — IV levothyroxine ใน hemodynamically unstable brain-dead heart donor 838 ราย จาก 15 OPO อัตราหัวใจที่ปลูกถ่ายได้ 54.9% เทียบ 53.2% (adjusted RR 1.01, 95%CI 0.97–1.07, p=0.57) โดย 30-day graft survival non-inferior และกลุ่ม levothyroxine มี severe hypertension/tachycardia มากกว่า เป็นหลักฐานที่ทำให้ practice ที่ใช้กันมา 40 ปีเปลี่ยน
  • DCD systematic review & meta-analysis (Ann Cardiothorac Surg 2025;14(1):11-27) — เปรียบ ESMP vs NRP — outcome เทียบเคียงได้กับ DBD
  • Simplified direct procurement (JHLT 2025) — oxygenated cold blood perfusion โดยไม่ reanimate — 5 ราย — LVEF/CI ดีขึ้นหรือคงที่ทุกราย — กลุ่มเล็กมาก ต้องการ validation
  • HRSA/OPTN DCD policy directive (พ.ค. 2025, public comment ม.ค. 2026) — กำหนด “pause” mechanism ที่ครอบครัว/เจ้าหน้าที่เรียกได้หากกังวล
  • UNOS 6-tier allocation impact studies (Circ Cardiovasc Qual Outcomes; JACC Heart Fail 2023) — waitlist time ลดลง (112→39 วัน) แต่เกิด unintended shift ไปใช้ temporary MCS แทน durable LVAD เพื่อยกระดับ priority

🎯 High-Yield Recall

  • Candidacy (2024 ISHLT): peak VO₂ ≤12 (on BB) · ≤14 (ทน BB ไม่ได้) · ≤19 (BMI ≥30); SHFM/HFSS 1-year survival <80%; contraindication ที่พลาดไม่ได้คือ PVR >5 WU หรือ TPG >15–16 mmHg ที่ไม่ reversible → donor RV เจอ afterload กะทันหัน → acute RV failure

  • DCD (2025): 24% ของหัวใจที่ recover · เพิ่ม transplant ~30% · stand-off 2–5 นาที · warm ischemia เดิมจำกัด 30 นาที (ข้อมูลใหม่: deterioration เริ่ม ~10 นาที) · survival เทียบเคียง DBD

  • Allocation: UNOS Status 1 (ECMO) → 6 (เสถียรที่บ้าน) โดย durable LVAD เสถียร = Status 4 จึงเกิดแรงจูงใจใช้ tMCS แทน (unintended consequence); ไทยจัดสรรผ่าน ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย ศูนย์หลักคือ จุฬาฯ · ศิริราช · รามาธิบดี · บำรุงราษฎร์ ข้อจำกัดหลักคือ donor shortage

  • Immunosuppression & rejection: induction basiliximab (เสี่ยงต่ำ) / rATG (เสี่ยงสูง); maintenance tacrolimus + MMF + prednisone; ACR = T-cell (1R–3R) → 2R ที่มีอาการหรือ 3R ให้ IV methylprednisolone 500–1,000 mg × 3 วัน; AMR = DSA/C4d → plasmapheresis + IVIG ± rituximab/bortezomib; EMB 10–12 ครั้งในปีแรก

  • CAV ≠ atherosclerosis: diffuse + concentric intimal hyperplasia รวม microvasculature; กันด้วย statin ทุกราย ลุกลามแล้วเปลี่ยนเป็น mTOR inhibitor; graft denervated จึงไม่มี angina มาด้วย silent MI/HF/SCD จึงต้อง surveillance angiography ตามกำหนด

  • Outcome: median survival ราว 11.3 ปี; สาเหตุตายเรียงตามเวลา PGD/infection → rejection → CAV และ malignancy (skin cancer สะสมราว 20% ที่ 10 ปี, PTLD ราว 3.8%)

  • 🔍 Verification status

    ✅ Searched & verified (16 ก.ค. 2026)

    • UNOS 6-tier system: tier structure, status 1(ECMO)/2(IABP)/3(inotrope+complication)/4(stable LVAD)/5(multi-organ)/6(stable at home), waitlist time reduction (112→39 days), unintended shift toward temporary MCS — multiple sources (PMC, JACC Heart Fail 2023, Circ Cardiovasc Qual Outcomes)
    • Thailand context: Thai Red Cross Organ Donation Centre role, major centers (Chula/Siriraj/Ramathibodi/Bumrungrad), Chula 2025 data (17 transplants, 26 waiting, capacity 40/yr) — nationthailand.com Oct 2025, Thai Red Cross official site

    ✅ Searched & verified (11 ส.ค. 2026, rewrite audit)

    • ACR treatment: oral pulse steroid 3–5 mg/kg × 3–5 วัน (2R asymptomatic); IV methylprednisolone 500–1,000 mg/day × 3 วัน (2R + hemodynamic compromise หรือ 3R); rATG เมื่อ steroid-resistant; repeat EMB 1–2 สัปดาห์ — ✅
    • AMR treatment: plasmapheresis + IVIG เป็น initial therapy; rituximab (ไม่ครอบคลุม plasma cell); bortezomib/carfilzomib กำจัด plasma cell; eculizumab ในรายดื้อ — ✅
    • EMB surveillance schedule (รายสัปดาห์×4 → ทุก2 สัปดาห์ → รายเดือน → ทุก2 เดือน; 10–12 ครั้ง/ปีแรก) — ✅ (เป็น representative protocol ต่างกันได้ตามศูนย์)
    • Infection prophylaxis: valganciclovir 900 mg OD × 6 เดือน (D+/R−) / 3 เดือน (R+); CMV disease เกิดภาย 2–3 เดือนหลังหยุด; TMP-SMX ระยะยาว — ✅
    • Malignancy: skin cancer ~20% ที่ 10 ปี และราว 60% ของมะเร็งทั้งหมด; PTLD 10-yr cumulative incidence 3.8% — ✅
    • Median survival 11.3 ปี (13.2 ปีในกลุ่ม 18–39 ปี) — ✅ ISHLT registry
    • 🔴 แก้ claim ที่ผิด: เดิมเขียนว่า bicaval “survival เทียบเท่า biatrial” — meta-analysis (Ann Thorac Surg 2020) พบว่า bicaval ให้ long-term survival ดีกว่า (HR 1.32, 95%CI 1.1–1.6, p=0.008) พร้อม PPM RR 0.25 และ late TR OR 0.23 → แก้แล้ว

    ✅ Searched & verified (11 ส.ค. 2026, donor selection rewrite)

    • Donor age: <45 ปี Class 1; ≥45 ปี ใช้ได้เมื่อ exclude CAD (≤50% narrowing) และ ischemic time <4 ชม.; ไม่มี upper age limit — ✅ ISHLT donor heart selection guideline (JHLT 2023)
    • LVH >13 mm พิจารณาเฉพาะ donor ≤40 ปี / ischemic time <4 ชม.; cocaine ต้องไม่มี LVH ≥14 mm — ✅
    • Coronary: angiography เมื่อ ≥45 ปี หรือมี risk factor; ≤50% ยอมรับได้; left main หรือ 2–3 vessel ≥50% หลีกเลี่ยง — ✅
    • Norepinephrine ≤0.1 µg/kg/min; carboxyhemoglobin >40% + troponin ≥0.7 ng/mL → หลีกเลี่ยง; Na <129 หรือ ≥170 → ห้ามใช้; CPR >30 นาทีไม่เป็นข้อห้ามถ้า LVEF >50% — ✅ (ทุกข้อ Class IIa/III ตาม guideline เดียวกัน)
    • PHM undersizing ratio <0.86 → 1-year mortality สูงขึ้น + ทำนาย PGD; most-undersized septile HR ราว 1.25–1.27; ratio ต่ำถึง 0.80 อาจยอมรับได้เมื่อ PVR ไม่สูง; PVR >5 WU ควร matched/oversized — ✅ (JHLT review 2026, JAMA Netw Open cohort, Kransdorf)
    • Sex mismatch อธิบายด้วย PHM: female→male undersized ราว 62%, male→female oversized ราว 85% (Korean Organ Transplant Registry) — ✅
    • Obese recipient รับ undersized graft ได้โดย survival ไม่ต่าง; สัดส่วนการใช้ลดจาก 16.2% (1995) → 7.4% (2019) — ✅
    • Donor Heart Study: potential donor 4,333 ราย, LVEF <50% พบ 13% ของ initial TTE, repeat TTE ที่ 24 ± 6 ชม.; UNOS 472 hearts LVEF ≤40% ที่ฟื้นเป็น ≥50% ปลูกได้โดยไม่เพิ่ม mortality/PGF/CAV — ✅
    • HCV NAT+ donor + preemptive DAA: SVR12 เกือบ 100%, 1-year survival ราว 90%, CAV ที่ median 6.6 ปี adjusted HR 0.89 — ✅
    • sofosbuvir/velpatasvir อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) พร้อมแนวทางกำกับการใช้ยา และเป็นสิทธิประโยชน์ สปสช. — ✅ (ประกาศบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2565 ฉบับที่ 2, NHSO)
    • 🔴 ข้อความที่แก้จากเดิม: เดิมเขียนว่า upper age threshold ที่ยอมรับได้คือ 65 ปี ซึ่งเป็น practice pattern ของบางศูนย์ ไม่ใช่ guideline threshold → แก้เป็น “ไม่มี upper age limit ที่กำหนด” แล้ว

    ✅ Searched & verified (11 ส.ค. 2026, donor management sub-section)

    • Levothyroxine RCT (Dhar, NEJM 2023;389:2029-38): 838 donors, heart transplanted 54.9% vs 53.2%, adjusted RR 1.01 (0.97–1.07), p=0.57; 30-day graft survival 97.4% vs 95.5% non-inferior; มี severe hypertension/tachycardia มากกว่า — ✅
    • Vasopressin 1 unit bolus → 0.5–4 unit/hr; norepinephrine >0.2 µg/kg/min → เพิ่ม second agent — ✅ (narrative review, hemodynamic management in brain-dead donors)
    • หลักฐานคุณภาพของ hemodynamic target ต่ำ: ทบทวนปี 2025 ระบุว่าไม่มี high-quality study กำหนด target, vasopressor ที่เลือก, สารน้ำ หรือ transfusion threshold; stroke volume-guided protocol ไม่เพิ่ม organ yield อย่างชัดเจน — ✅ ค่า MAP/CVP/CI/urine output จึงเป็น consensus-based ไม่ใช่ trial-derived
    • NRP protocol: หัวใจเต้นใน 2–3 นาที, mean perfusion pressure 60–80 mmHg, perfuse 30–60 นาที (case report ถึง 90 นาที), wean inotrope ก่อน wean circuit — ✅
    • DCD acceptance criteria ตอน loaded (NRP): CI >2.5 L/min/m², CVP <12, PCWP <12, LVEF >50% ทาง TEE — ✅ (JAHA 2021 review)
    • OCS เป็น non-working mode จึงประเมิน contractile function ไม่ได้; lactate <5 mmol/L + extraction เป็นเกณฑ์เดิม — ✅
    • Lactate controversy: cohort 51 DCD hearts, arterial lactate >5 mmol/L ที่ 3 ชม. 80% (MCS) vs 62% (no MCS), p=0.30; Papworth จะทิ้ง 65% หากใช้เกณฑ์ lactate เข้ม — ✅ (JHLT 2022)
    • 🔴 ไม่พบข้อมูล ว่ามีศูนย์ในไทยที่ทำ DCD heart transplant หรือใช้ NRP/OCS (search 11 ส.ค. 2026) — ระบุไว้ตรง ๆ ในเนื้อหาว่าไม่พบข้อมูล แทนการสมมติว่าไม่มี
    • ⚠️ Hb ≥10 g/dL และ methylprednisolone dosing — จาก protocol/observational study ไม่มี threshold ที่ตกลงกัน ระบุไว้ว่าเป็นข้อถกเถียงในเนื้อหา

    ⚠️ From source/textbook, not re-verified in this pass

    • DCD statistics (2%→49%, 118→8,129 donors, 24%/23%/30%) — จาก digest เดิม
    • CPET thresholds, PVR/TPG contraindication thresholds, immunosuppression mechanisms — จาก digest เดิม (2024/2023 ISHLT)
    • Rejection grading (ISHLT 0R–3R, pAMR), CAV pathophysiology — standard teaching

    🔴 Flagged uncertain

    • ไม่มีข้อมูลยืนยันว่าไทยใช้ tiering system แบบใด (UNOS-style หรือระบบอื่น) — ระบุไว้ชัดเจนว่า UNOS เป็นตัวอย่างกรอบความคิดสหรัฐฯ ไม่ใช่ระบบที่ใช้ในไทย

Graph View

Backlinks