Approach to Murmur & Heart Failure in Children

Source: สร้างใหม่สำหรับ SNC-Ped section A3 (search 24 ส.ค. 2026) อ้างอิง 2024 AHA scientific statement เรื่อง chronic heart failure ในเด็ก CHD และ 2025 ISHLT pediatric heart failure guideline · หน้านี้เป็น hub ที่ route ไป lesion page กลไกของแต่ละโรคอยู่ที่เพจนั้น · index 🍼 SNC-Ped — Short Note in Pediatric Cardiology — Master Hub

1. 🩺 The innocent murmur set

สัดส่วนของเด็กที่เคยมี murmur สักช่วงหนึ่งอยู่ที่ 20% ถึง 80% ขณะที่ murmur ในเด็กที่สัมพันธ์กับ structural disease จนต้อง intervene มีราว 1%

น้ำหนักของ murmur เปลี่ยนไปตามอายุที่ตรวจพบ ในทารกที่ไม่มี syndromic feature มี murmur 0.6% ถึง 8.6% แต่ในกลุ่มที่มี murmur นั้นกลับวินิจฉัย CHD ถึง 37% และเป็น critical lesion 2.5% murmur ในทารกจึงมีน้ำหนักต่างจาก murmur ในเด็กโตคนละเรื่อง

Murmur	อายุ	ตำแหน่ง	ลักษณะ	การเปลี่ยนตามท่า	สิ่งที่ต้องแยก
Still murmur	peak 2-6 ปี	LLSB ถึง apex	vibratory musical, early systolic, grade 1-3	ดังสุดท่านอน เบาลงเมื่อยืน	VSD, HCM
Pulmonary flow murmur	5-14 ปี พบมากในวัยรุ่น	LUSB ICS 2-3	rough early-mid systolic, grade 2-3	ดังสุดท่านอน เบาลงเมื่อยืนและกลั้นหายใจ	ASD, pulmonary valve stenosis
Venous hum	3-8 ปี	คอด้านหน้า ข้าง SCM ดังกว่าทางขวา	continuous ดังขึ้นช่วง diastole, grade 1-2	ได้ยินเฉพาะท่านั่ง หายเมื่อนอน	PDA, cervical AV fistula
Supraclavicular bruit	เด็กโตถึงวัยหนุ่มสาว	เหนือ clavicle ร้าวไปคอ	สั้น low-pitched crescendo-decrescendo	เบาลงเมื่อ hyperextend ไหล่	bicuspid aortic valve, PS, coarctation
Peripheral pulmonary stenosis ของทารกแรกเกิด	<1 ปี หายเองที่ 3-6 เดือน	LUSB ร้าวไปรักแร้และหลัง	soft early-mid systolic ejection, grade 1-2	ไม่มีข้อมูล	branch PA stenosis

กรอบที่ใช้จำคือ seven S ของ innocent murmur คือ Sensitive (เปลี่ยนตามท่าและการหายใจ) · Short · Single · Small · Soft · Sweet · Systolic กรอบนี้เป็น mnemonic ซึ่งยังไม่มี sensitivity และ specificity ที่ validate ไว้

2. 🚨 Red flags on the murmur itself

odds ratio สำหรับ structural heart disease เรียงตามน้ำหนัก

Feature	OR
Holosystolic murmur	54
Systolic click	8.3
Grade ≥3	4.8
ดังสุดที่ upper left sternal border	4.2
S2 ผิดปกติ	4.1
Harsh quality	2.4

อีกกลุ่มที่ต้องส่งต่อคือ diastolic murmur · continuous murmur ที่ไม่ใช่ venous hum · murmur ที่ร้าวไปหลังหรือคอ · thrill · fixed split S2 · midsystolic click · pulse หรือ BP ผิดปกติ · hepatomegaly · อาการทางหัวใจ · ประวัติครอบครัว

Diagnostic performance

• การตรวจของแพทย์แยก pathologic จาก innocent ได้ sensitivity 79.7% specificity 88.5%
• pediatric cardiologist ในทารกแรกเกิด sensitivity 80.5% ถึง 94.9% แต่ specificity กระจาย 25% ถึง 92% LR+ จึงมีตั้งแต่ 1.1 ถึง 10 แปรตามผู้ตรวจมาก
• murmur ที่หายไปทั้งหมดเมื่อยืนในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปี มี PPV 98% สำหรับ innocent murmur
• ในทารกอายุต่ำกว่า 6 สัปดาห์ การรวม history กับ exam กับการตรวจเพิ่มเติมให้ LR+ และ LR− ใกล้ 1.0 แปลว่าไม่ช่วยตัดสินอะไรเลย ส่วนหลัง 6 สัปดาห์ได้ sensitivity 100% และ LR− 0.026 ซึ่งใช้ rule out ได้จริง

ECG กับ CXR ช่วยน้อยมากในการแยก murmur ในเด็ก การศึกษาในเด็ก 128 รายพบว่าการเติมสองอย่างนี้ทำให้เข้าใจผิดมากกว่าช่วย การส่ง echo เมื่อสงสัยจึงคุ้มกว่า

3. 🕒 Age of presentation as a diagnostic clue

อายุที่เด็กมาด้วยอาการผูกกับ PVR ที่ตกหลังคลอดโดยตรง จึงใช้เป็นตัวคัดกรองโรคชั้นแรกก่อนส่ง echo

• ชั่วโมงถึงวันแรก — ductal-dependent critical lesion HLHS มี median อายุที่วินิจฉัยราว 2 วัน ส่วน interrupted aortic arch ทรุดเร็วมากเมื่อ duct เริ่มหดตัว
• 2 ถึง 4 สัปดาห์ — VSD และ PDA เริ่มมีอาการ เพราะ PVR ที่ตกทำให้ left-to-right shunt มากขึ้นจนเกิด volume overload
• สัปดาห์แรก ๆ — complete AVSD มาด้วย CHF เร็วกว่า VSD เดี่ยว
• วัยเรียน — ASD มักตรวจพบจาก murmur โดยที่เด็กไม่มีอาการ เพราะ atrial-level shunt ขึ้นกับ ventricular compliance ที่ค่อย ๆ เปลี่ยนไปตามอายุ
• วัยรุ่นตอนต้น — HOCM และ subaortic obstruction ที่กระจายชัดขึ้นตาม growth spurt

การปิดของ ductus arteriosus เป็นหมุดอีกตัว functional closure เกิดที่ 12 ถึง 24 ชั่วโมงในทารกครบกำหนด และ anatomic closure ที่ 2 ถึง 3 สัปดาห์ ส่วน PVR ลงถึงระดับผู้ใหญ่ที่ 4 ถึง 8 สัปดาห์

4. 🗂️ Pediatric heart failure — classification

Modified Ross classification

Class	นิยาม
I	ไม่มีอาการและไม่มีข้อจำกัด
II	ทารก tachypnea หรือ diaphoresis เล็กน้อยขณะดูดนม · เด็กโต dyspnea on exertion น้อยถึงปานกลาง
III	ทารก tachypnea หรือ diaphoresis มากขณะดูดนม ใช้เวลาดูดนาน มี growth failure · เด็กโต dyspnea on exertion มาก
IV	มีอาการขณะพัก tachypnea, retraction, grunting หรือ diaphoresis

Modified Ross score รวม 0 ถึง 12 คะแนน แปลผลเป็น 0-2 ไม่มี heart failure · 3-6 mild · 7-9 moderate · 10-12 severe

Stage-based framework

Stage A เสี่ยงแต่ยังไม่มีอาการ · Stage B มี structural heart disease โดยยังไม่มีอาการ · Stage C มีอาการแล้วหรือเคยมี · Stage D advanced HF ที่ต้องการ intervention เฉพาะทาง

2024 AHA scientific statement เรื่อง chronic heart failure ในเด็กและวัยรุ่นที่มี CHD ใช้กรอบ A ถึง D เดียวกัน โดยรวม ventricular function, biomarker, อาการ และข้อจำกัดทาง function เข้าด้วยกัน และยอมรับว่า HFpEF มีจริงในเด็ก CHD

Signs by age

ทารกและเด็กเล็กแสดง heart failure เป็นปัญหาการกินและการเจริญเติบโต คือดูดนมได้น้อย ดูดนาน เหงื่อขณะดูด tachypnea และ hepatomegaly ส่วนเด็กโตมาด้วย exercise intolerance, orthopnea, edema และท้องอืดแบบผู้ใหญ่

ค่าที่ใช้ตัดสินว่า tachypnea หรือ tachycardia จริงหรือไม่ ให้ดูที่ centile ที่ 90 ขึ้นไป

Age	RR median	RR 90th	HR median	HR 90th
0-3 เดือน	43	57	143	164
3-6 เดือน	41	55	140	159
6-12 เดือน	37-39	50-52	128-134	145-152
1-2 ปี	31-35	40-46	116-123	135-140
2-4 ปี	25-28	29-34	104-110	123-128
4-8 ปี	21-23	24-27	91-98	111-117
8-12 ปี	19	22	84	103
12-18 ปี	16-18	19-21	73-78	92-96

5. 🩻 Biomarkers

BNP และ NT-proBNP ในเด็กต้องอ่านตามอายุ ระดับสูงที่สุดใน 3 ถึง 4 วันแรก แล้วลดลงตลอดเดือนแรก จากนั้นค่อนข้างคงที่ตั้งแต่ 1 เดือนถึงราว 12 ปี แล้วขยับขึ้นสู่ระดับผู้ใหญ่หลัง puberty

• แยก CHF จาก lung disease ในเด็กที่มาด้วย respiratory distress ค่า cutoff BNP 40 pg/mL ให้ความถูกต้องรวม 84% (n = 49) ค่าเฉลี่ยในกลุ่ม CHF 693.0 ± 501.6 pg/mL เทียบกลุ่ม lung disease 45.2 ± 64.0 pg/mL (p < 0.001)
• ภายในกลุ่ม CHF เอง LV systolic dysfunction ให้ค่า 1181 ± 487 pg/mL สูงกว่า left-to-right shunt ที่ให้ 433 ± 471 pg/mL (p = 0.0074)
• cutoff สำหรับ screening cardiovascular disease ในสัปดาห์แรกคือ BNP 170 pg/mL (sensitivity 94% specificity 73%) ส่วนหลังจากนั้นจนถึง 19 ปีใช้ 41 pg/mL (sensitivity 87% specificity 70%)
• NT-proBNP ในเด็กปกติลดจากมากกว่า 400 ng/L ที่อายุ 3 เดือน เหลือ 138 ng/L ในเพศหญิงและ 65 ng/L ในเพศชายที่อายุ 18 ปี

6. 💊 Management of pediatric heart failure

การรักษาแบ่งเป็นสองโจทย์ที่ต่างกัน heart failure จาก left-to-right shunt ต้องส่งซ่อม defect ตามเวลา ส่วน heart failure จาก myocardial dysfunction ใช้ medical therapy ที่คู่ขนานกับผู้ใหญ่ 2025 ISHLT pediatric heart failure guideline ครอบเฉพาะกลุ่มหลัง

Decongestion

• Furosemide 1 mg/kg PO BID สูงสุด 6 mg/kg/day — (loop diuretic)

  ในภาวะเฉียบพลันใช้ continuous infusion 0.1 mg/kg/hr หรือ bolus 1 mg/kg IV ทุก 4 ชั่วโมง

• Chlorothiazide 10 mg/kg PO BID สูงสุด 2 g/day หรือ metolazone 0.1 mg/kg PO BID — (sequential nephron blockade เมื่อ diuretic resistance)

Neurohormonal blockade

• Enalapril เริ่ม 0.05-0.1 mg/kg PO BID เป้า 0.25 mg/kg BID — (ACE inhibitor) ในทารกอายุต่ำกว่า 1 ปีใช้ captopril เริ่ม 0.05 mg/kg PO TID เป้า 1 mg/kg TID

• Carvedilol เริ่ม 0.05 mg/kg PO BID — (nonselective beta blocker กับ alpha-1 blockade)

  หลักฐานในเด็กอ่อนกว่าในผู้ใหญ่มาก pediatric carvedilol trial n = 161 นาน 8 เดือนได้ OR ของการแย่ลง 0.79 (95% CI 0.36-1.59, p = 0.47) จัดเป็น negative trial โดยมี interaction ตาม ventricular morphology p = 0.02

• Spironolactone 0.5 mg/kg PO OD — (MRA)

• Sacubitril/valsartan เริ่ม 0.2 mg/kg PO BID เป้า 3.1 mg/kg BID — (ARNI)

  PANORAMA-HF n = 375 เทียบกับ enalapril ไม่ต่างกันที่ global rank endpoint (p = 0.42) ทั้งสองกลุ่มดีขึ้น FDA อนุมัติจาก interim analysis ที่ 12 สัปดาห์ซึ่งพบว่า NT-proBNP ลด 44% · 2025 ISHLT guideline ขยับขึ้นเป็น first-line ใน symptomatic HFrEF อายุตั้งแต่ 1 ปี

• Ivabradine เริ่ม 0.02-0.05 mg/kg PO BID — (If channel inhibitor) เป้าคือลด heart rate 20%

• Digoxin 0.004-0.005 mg/kg PO BID เป้า level 0.5-0.9 ng/mL — (Na-K ATPase inhibitor)

  บทบาทลดลงมาก แต่ข้อมูล retrospective ใน single ventricle ช่วง interstage บ่งชี้ survival advantage จึงยังใช้อยู่ในกลุ่มนั้น

• Dapagliflozin หรือ empagliflozin 0.1-0.2 mg/kg PO OD — (SGLT2 inhibitor) สูงสุด 5 mg เมื่อน้ำหนักต่ำกว่า 30 kg และ 10 mg เมื่อตั้งแต่ 30 kg ขึ้นไป

Nutrition

ทารกและเด็กเล็กที่มี CHF หรือ failure to thrive ต้องได้พลังงาน 130-150 kcal/kg/day โดยเพิ่ม caloric density เป็น 24-27 kcal/oz เป้าน้ำหนักขึ้นเฉลี่ย 25-35 g/day ในกลุ่ม single ventricle

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามบอกว่า murmur เป็น innocent ในทารกอายุต่ำกว่า 6 สัปดาห์ ข้อมูลแสดงว่า history กับ exam ในช่วงอายุนี้ให้ LR ใกล้ 1.0 ทั้ง LR+ และ LR− กลุ่มนี้ต้อง echo

• ห้ามใช้ ECG กับ CXR แทน echo เพื่อตัด CHD ทิ้ง การศึกษาพบว่าสองอย่างนี้ทำให้เข้าใจผิดมากกว่าช่วย

• murmur ที่หายไปในทารกที่เคยดังพร้อมกับอาการที่ดูดีขึ้นแปลว่า shunt ลดจาก PVR ที่สูงขึ้น ไม่ได้แปลว่า defect ปิดเอง ต้องส่ง echo

• ทารกที่ growth failure จาก CHF ต้องเพิ่มพลังงานถึง 130-150 kcal/kg/day การจำกัดน้ำโดยไม่เพิ่มพลังงานทำให้ malnutrition แย่ลง

• digoxin มี therapeutic window แคบ ต้องคุม level ที่ 0.5-0.9 ng/mL และระวัง hypokalemia จาก diuretic ที่เพิ่ม toxicity

🎯 High-Yield Recall

• murmur ในเด็กโตสัมพันธ์กับ structural disease ที่ต้อง intervene ราว 1% แต่ murmur ในทารกเป็น CHD ถึง 37% และเป็น critical lesion 2.5%

• Red flag ที่มีน้ำหนักสูงสุดคือ holosystolic murmur (OR 54) รองลงมาคือ systolic click (OR 8.3) และ grade ≥3 (OR 4.8)

• murmur ที่หายสนิทเมื่อยืนในเด็กตั้งแต่ 2 ปีมี PPV 98% สำหรับ innocent murmur

• อายุที่มา — วันแรกคือ ductal-dependent lesion · 2-4 สัปดาห์คือ VSD กับ PDA ตาม PVR ที่ตก · วัยเรียนคือ ASD

• Modified Ross score 0-12 — 3-6 mild · 7-9 moderate · 10-12 severe

• BNP cutoff 40 pg/mL แยก CHF จาก lung disease ได้ความถูกต้อง 84% · screening cutoff สัปดาห์แรก 170 pg/mL หลังจากนั้น 41 pg/mL

• สอง trial หลักของเด็กเป็น negative ทั้งคู่ — pediatric carvedilol trial (OR 0.79, p = 0.47) และ PANORAMA-HF (p = 0.42) การยกยาผู้ใหญ่มาใช้จึงต้องระวัง

🇹🇭 Thai availability: furosemide, enalapril, captopril, carvedilol, spironolactone และ digoxin มีทั่วไปในรูปแบบที่ต้องแบ่งเม็ดหรือผสมเองสำหรับเด็ก · sacubitril/valsartan มีในไทยในขนาดผู้ใหญ่ ยังไม่พบรูป granule สำหรับเด็กที่ขึ้นทะเบียน (ค้น 24 ส.ค. 2026) · ivabradine มีในไทยสำหรับผู้ใหญ่ · SGLT2 inhibitor ในเด็กเป็น off-label ทั้งหมด · การเตรียมยาน้ำเชื่อมต้องอาศัยเภสัชกรรมโรงพยาบาล

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (24 ส.ค. 2026)

  • ความชุกของ murmur — ทารกไม่มี syndromic feature 0.6-8.6% · innocent murmur ในเด็กโต 20-80% · ทารกที่มี murmur เป็น CHD 37% และ critical lesion 2.5% · murmur ในเด็กที่ต้อง intervene ราว 1%
  • ตาราง innocent murmur ทั้งห้าตัว รวมอายุ ตำแหน่ง ลักษณะ และ manoeuvre (AFP 2011 และ AFP 2022)
  • Odds ratio ของ red flag ทั้งหกข้อ · exam sensitivity 79.7% specificity 88.5% · pediatric cardiologist sensitivity 80.5-94.9% specificity 25-92% · PPV 98% ของ murmur ที่หายเมื่อยืน · LR ในทารก <6 สัปดาห์ เทียบ >6 สัปดาห์ (LR− 0.026)
  • ECG กับ CXR ช่วยน้อยในการแยก murmur (AFP evidence rating B)
  • Ductal functional closure 12-24 ชม. และ anatomic 2-3 สัปดาห์ · PVR ถึงระดับผู้ใหญ่ที่ 4-8 สัปดาห์ · HLHS median อายุวินิจฉัย 2 วัน
  • Modified Ross class I-IV ทั้งสี่ระดับ และ score band 0-2/3-6/7-9/10-12
  • Stage A-D framework และ 2024 AHA scientific statement (Circulation 2024;150(2):e33-e50)
  • Heart rate และ respiratory rate centile ตามอายุ จาก systematic review ใน Lancet 2011 web appendix
  • BNP cutoff 40 pg/mL accuracy 84% n = 49 · ค่าเฉลี่ย CHF 693.0 ± 501.6 เทียบ lung disease 45.2 ± 64.0 pg/mL p < 0.001 · LV systolic dysfunction 1181 ± 487 เทียบ shunt 433 ± 471 p = 0.0074 · age-specific screening cutoff 170 pg/mL (sens 94% spec 73%) และ 41 pg/mL (sens 87% spec 70%) · NT-proBNP trajectory >400 ng/L ที่ 3 เดือน → 138/65 ng/L ที่ 18 ปี
  • Drug dosing ทั้งชุดจาก JHLT Open 2025 state-of-the-art review และ Das 2018 · furosemide 1 mg/kg BID max 6 mg/kg/day · infusion 0.1 mg/kg/hr
  • Pediatric carvedilol trial n = 161, 8 เดือน, OR 0.79 (95% CI 0.36-1.59, p = 0.47), interaction ตาม ventricular morphology p = 0.02
  • PANORAMA-HF n = 375, global rank endpoint p = 0.42, FDA อนุมัติจาก interim analysis ที่ NT-proBNP ลด 44%
  • 2025 ISHLT pediatric heart failure guideline (J Heart Lung Transplant 2025;44(10):e21-e71 เผยแพร่ 21 ส.ค. 2025) มีจริง และครอบเฉพาะ HF จาก myocardial dysfunction
  • Caloric target 130-150 kcal/kg/day · caloric density 24-27 kcal/oz · weight gain 25-35 g/day

  ⚠️ From source, not re-verified

  • Seven S mnemonic เป็น mnemonic ไม่ใช่ validated decision rule ยังหา decision rule ที่มี sensitivity/specificity ตีพิมพ์ไม่พบ
  • เกณฑ์คะแนนรายข้อของ modified Ross score (0/1/2 ต่อ item) ยังดึงตัวบทไม่ได้ หน้านี้จึงลงเฉพาะ class กับ band
  • การเปลี่ยนแปลงของ 2025 ISHLT guideline (sacubitril/valsartan ขึ้นเป็น first-line, ivabradine แข็งขึ้น, SGLT2i ถูกยอมรับ) มาจากสรุป secondary ตัวบท guideline เองยังเข้าไม่ถึง จึงยังไม่มี class of recommendation กำกับ
  • carvedilol frequency ในตารางของแหล่งที่ดึงมาขัดกันเองระหว่าง BID กับ TID หน้านี้ใช้ BID ตามที่ใช้กันจริงในเด็ก ต้องตรวจซ้ำกับต้นฉบับ
  • digoxin interstage survival advantage ทราบเฉพาะทิศทาง ยังไม่ได้ effect size

  🔴 Flagged uncertain

  • ค่า sensitivity และ specificity ของ Koulouri BNP study ไม่มีในตัวบทความ มีแต่ overall accuracy 84% ตัวเลข sens/spec ที่อ้างกันที่อื่นจึงต้องสงสัยไว้ก่อน
  • NT-proBNP percentile รายอายุแบบเต็มชุดยังดึงไม่ได้ หน้านี้มีเฉพาะจุดต้นกับจุดปลายของ trajectory
  • สถานะการขึ้นทะเบียนของ sacubitril/valsartan รูป granule สำหรับเด็กในไทย การค้นเมื่อ 24 ส.ค. 2026 ไม่พบ แต่การไม่พบไม่เท่ากับไม่มี
  • ตัวบทเต็มของ 2025 ISHLT guideline ยังเข้าไม่ถึง ต้องกลับมาทวนเมื่อเข้าถึงได้