Approach: Dyspnea in Adults

🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology

Dyspnea คือ subjective sensation ของ breathing discomfort ที่ขึ้นจาก mismatch ระหว่าง efferent motor output จาก respiratory center กับ afferent sensory feedback จาก lungs, chest wall, และ airways

Physiologic mechanisms:

• Increased respiratory drive: hypoxemia (PaO2 <60 mmHg → carotid body stimulation), hypercapnia, acidosis, anemia (tissue hypoxia → เพิ่ม VE)
• Increased work of breathing: obstructive (asthma, COPD → เพิ่ม airway resistance), restrictive (fibrosis, effusion → ลด lung compliance)
• Neuromechanical dissociation: เมื่อ respiratory muscle output ไม่สอดคล้องกับ tidal volume ที่ได้ — พบใน NMD, severe obstruction
• Pulmonary vascular disease: เพิ่ม dead space → เพิ่ม respiratory effort
• Psychogenic: anxiety/panic → hyperventilation → hypocapnia → แสบ ใจสั่น

🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances

ซักประวัติที่ชี้โรค:

• Acute onset (<minutes-hours): pulmonary edema, PE, pneumothorax, anaphylaxis, foreign body aspiration, acute asthma attack
• Subacute (hours-days): pneumonia, COPD AE, pleural effusion, CHF decompensation, pericardial effusion
• Chronic/progressive (weeks-months): COPD, ILD, HF, malignant effusion, PAH, anemia, obesity hypoventilation

Character:

• Orthopnea + PND: HF (elevated LVEDP → pulmonary venous congestion ในท่านาอนหังชำให้ preload เพิ่มขึ้น)
• Wheeze + cough: asthma/COPD — diffuse expiratory wheeze → airway obstruction
• Pleuritic chest pain + dyspnea: PE, pneumothorax, pleuritis
• Exertional dyspnea + syncope/near-syncope: PAH, AS, HCM (fixed/dynamic outflow obstruction)
• Positional: hepatic hydrothorax (decubitus dyspnea), ascites, large effusion

Examination clues:

• Elevated JVP + S3 + crackles: decompensated HF
• Decreased breath sounds + tracheal deviation: large effusion or tension pneumothorax
• Wheeze + prolonged expiration: obstructive pattern
• Dullness to percussion + decreased BS: effusion
• Hyperresonance: pneumothorax
• Leg swelling/DVT signs: PE
• Clubbing + fine crackles: ILD

🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria

Algorithm ตาม urgency:

Step 1 — Vital signs + SpO2: ถ้า SpO2 <90%, RR >25, HR >120, BP unstable → stabilize → CXR + ECG + ABG stat

Step 2 — CXR interpretation:

• Bilateral opacities + cardiomegaly: cardiogenic pulmonary edema → BNP
• Bilateral opacities + หัวใจปกติ: ARDS (Berlin criteria)
• Unilateral opacity: pneumonia, atelectasis, effusion
• Hyperinflation + flat diaphragm: COPD AE
• Clear lung fields + dyspnea: PE, asthma, PAH, psychogenic

Step 3 — BNP/NT-proBNP:

• NT-proBNP <300 pg/mL: ลดความน่าจะเป็น acute HF ได้อย่างมีนัยสำคัญ (NPV >95%)
• NT-proBNP >age-adjusted cutoff (≥450 อายุ <50y; ≥900 อายุ 50-75y; ≥1800 อายุ >75y): acute HF likely

Step 4 — D-dimer + CTPA (PE workup): Wells score ກากก่อน — low pre-test probability + D-dimer negative → rule-out PE; high probability → CTPA ตรง

Spirometry (stable setting): FEV1/FVC <0.7 = obstruction; FVC <80% + FEV1/FVC normal = restriction → DLCO ถ้าสงสัย ILD

CPET (Cardiopulmonary Exercise Testing): ใช้ใน unexplained dyspnea — แยกโรค cardiac vs pulmonary vs deconditioning vs psychogenic; peak VO2 <14 mL/kg/min = poor prognosis HF

💊 Management & Pharmacodynamics

Treat the underlying cause — algorithm นี้เป็น diagnostic framework; management ขึ้นกับ etiology

Symptomatic relief:

• O2 therapy: เป้า SpO2 ≥94% (88-92% ใน COPD hypercapnic) — ระวัง hyperoxia ใน COPD
• Opioids (Morphine 2-4 mg IV/SC): ลด dyspnea perception ใน terminal/palliative setting — inhibit central respiratory drive + ลด anxiety
• Fan therapy (airflow across face): stimulates trigeminal mechanoreceptors → ลด dyspnea sensation โดยไม่ต้องใช้ O2
• NIV (CPAP/BiPAP): ใน cardiogenic pulmonary edema + COPD AE hypercapnic

📚 Landmark Trials & Literature

• BREATHE-1 (2002): Bosentan ใน PAH — ปรับ 6MWT + dyspnea score
• 3CPO (NEJM 2008): CPAP vs standard O2 ใน cardiogenic pulmonary edema — CPAP ลด respiratory failure faster แต่ mortality ไม่ต่าง
• Maisel et al (NEJM 2002): BNP >100 ใน acute dyspnea — accuracy diagnostic HF 83%; ปูชนีย BNP เป็น diagnostic tool
• PIOPED II (JAMA 2006): CTPA เป็น gold standard สำหรับ PE diagnosis (sensitivity 83%, specificity 96%)